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各市、州卫生局，厅直各有关单位，兰州大学第一、二医院，有关企业、民营医院：
为规范全省孕产妇死亡评审工作，及时发现存在的问题，不断改进工作，有针对性地提出干预和改进措施，为卫生行政部门制定有关政策提供科学依据，达到提高产科服务质量、降低孕产妇死亡率的目的，根据我省实际，省卫生厅研究制定了《甘肃省孕产妇死亡评审细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○五年三月二十四日
甘肃省孕产妇死亡评审细则
为规范全省孕产妇死亡评审工作，通过评审及时发现和掌握各个环节中存在的问题，找出差距，改进工作，达到提高产科质量、降低孕产妇死亡率的目的，同时通过评审有针对性的提出干预和改进措施，为卫生行政部门制定有关政策提供依据，根据我省实际情况，制定本细则。 一、 目的
(一)获得准确可靠的孕产妇死亡数。
(二)观察全省孕产妇死亡动态变化，在不同地区死亡分布、原因及死亡率消长。
(三)总结孕产妇保健工作中的差距、存在的问题及其影响因素。
(四)改善孕产妇保健服务，促进妇幼保健服务的可持续发展，为各级政府决策提供依据。
二、评审组织及职责
(一)各级卫生行政部门负责组织辖区内孕产妇死亡评审工作。卫生行政部门负责成立辖区内孕产妇死亡评审专家组，专家组由卫生行政部门的有关管理人员和医疗保健机构中的妇产科、内科、外科、麻醉科、妇幼保健等相关专业高年资主治医师以上人员组成。
(二)各级孕产妇死亡评审专家组负责辖区内孕产妇死亡评审。评审工作应坚持科学、认真、负责、谨慎、公正和保密的原则。评审人员不得将评审过程与结论对外评述。评审结论不对社会公布，不作为医疗事故鉴定的依据。
(三)各级妇幼保健机构协助卫生行政部门，做好辖区内孕产妇死亡评审具体工作，包括提供收集资料复印件、保管资料(收集资料：应隐去死亡孕产妇姓名，抢救单位)，信息反馈等。
三、孕产妇死亡个案报告与调查
(一)孕产妇死亡报告：医疗机构内发生孕产妇死亡(自妊娠开始至产后42天内无论死于何种疾病)后，应填写孕产妇死亡报告卡(详见附表1)，并在7个工作日内完成上报工作，同时报告辖区内县(区)级妇幼保健机构。乡(镇)卫生院或社区卫生服务机构发现或接到非住院的孕产妇死亡个案的线索，应协助县(区)级妇幼保健机构填写孕产妇死亡报告卡，报告当地卫生行政部门。
(二)孕产妇死亡个案调查：以县(区)级妇幼保健机构为主，各级医疗机构和卫生人员有责任协助辖区内县(区)级妇幼保健机构开展孕产妇死亡个案调查，提供相关资料。妇幼保健机构对调查资料按要求保密。
四、逐级评审的程序
(一)医疗机构内部评审：具有助产资格的医疗机构，应成立由业务院长、防保或医务科长、产科主任及产科业务骨干和其他相关科室人员组成的孕产妇死亡评审小组，负责院内死亡孕产妇的评审工作。院内孕产妇死亡评审应在孕产妇死亡后15个工作日内完成，已进行尸体解剖检查的，应在尸检病理结果出来后尽快完成。要求通过评审明确死亡原因，总结医疗、管理过程中的经验教训，对存在的问题和薄弱环节提出改进意见。
(二)县(区)级评审 ：县级孕产妇死亡评审组负责本县(区)孕产妇死亡案例的评审，原则上死亡1例评审1例，也可根据情况每季度评审1次，对监测点的孕产妇死亡要进行讨论。要求通过评审对各医疗保健机构提出的死亡诊断进行确认，并从本县实际出发，进行全面评审，找出影响孕产妇死亡的相关因素，提出改进措施，填写孕产妇死亡评审表。评审资料每季度报送市(州)级妇幼保健机构。
(三)市、州级评审：市(州)级孕产妇死亡评审专家组负责本市(州)孕产妇死亡案例的评审，每半年评审1次，半年内死亡少于5例的，可1年评审1次。要求通过评审对辖区内上报的评审资料进行审核，进一步明确死因，特别是对县(区)不能确定死因及影响因素的死亡案例做出死因诊断或最可能的死因推断，填写孕产妇死亡评审表。找出全市孕产妇保健、医疗、管理中存在带有共性的问题或不同时期的特殊性问题，提出有针对性干预和改进措施。评审资料及时报送省妇幼保健院。
(四)省级评审：省级孕产妇死亡评审专家组负责全省监测点孕产妇死亡案例的评审，对全省监测点孕产妇死亡案例和评审资料每半年或1年进行一次审核和评审。省级评审要进一步明确死因，特别是对市(州)和县(市、区)级讨论不能确定死因的死亡个案，应尽可能做出死因诊断或推断。同时，要根据世界卫生组织推荐的对孕产妇死亡个案评审的要求，即十二格表评审方法，从个人、家庭及居民团体，医疗保健系统和其他相关部门这三个环节，根据其知识技能、态度、资源、管理系统四个方面的情况进行全面评审，确定每一例死亡是否可以避免。要求针对疑难案例进行认真的讨论，明确死因，找出全省孕产妇保健、医疗、管理中存在的问题，评出影响全省孕产妇死亡的其他相关因素(包括社会、家庭等各方面的因素)，提出指导性意见和改进的有效措施。最后将省级评审意见填入孕产妇死亡报告卡。
监测点的孕产妇死亡评审，市(县)级讨论及省级评审工作分别由各级妇幼保健机构协助卫生行政部门组织。
五、死亡个案评审形式
(一)专家组评审
专家组评审工作由卫生行政管理部门组织，以有关专家为主体，多学科参与组成专家评审会。充分发挥专家的优势，对死亡个案尤其是疑难个案死因作出分析诊断。通过专家评审，提高当地产科诊治水平。
(二)专题学术会
卫生行政管理部门组织有关专家和本地的产科专业人员参加，以当地近期常见的孕产妇死亡原因为主题，进行专题讨论。例如以妊娠高血压综合征、羊水栓塞、孕期心脏病等为专题，从病因、临床特征、治疗手段等方面较为系统地进行学术交流、探讨，同时结合当地对这些疾病的实际诊治情况有的放矢地提出改进措施，促使相关专业相互学习、交流，从中受益。
(三)现场评审
卫生行政管理部门组织有关专家进行现场指导，参加人员以基层产科专业人员为主。评审现场可选择孕产妇死亡发生较多或死亡个案较典型，或对危重孕产妇治疗、抢救经验丰富的医院或卫生院，先由主管医生全面介绍病史、诊治经过等，然后请专家现场讲解、分析，找出问题，提出指导意见。现场评审可增进专家与相关人员面对面交流，以提高抢救能力和治疗水平。
六、死亡个案评审要求
(一)死亡卡及病历摘要
所有孕产妇死亡评审的个案在评审前要进行核实，死亡卡要求的项目必须填写完整、清楚，不得有缺项、漏项。死亡者的病历摘要包括此次妊娠经过、发病过程、转诊经过、治疗情况及主要的检查结果等都要真实详尽地填写。
(二)死亡原因的评审
1．死因诊断原则：
(1)诊断必须写出原发疾病，不能以临床症状或临死情况代替死因诊断，如呼吸衰竭、循环衰竭、失血性休克等，而必须写出导致上述症状的原发疾病。
(2)如果死亡只涉及一种疾病，则填写此疾病的死亡诊断。如果死亡涉及到两种或更多的疾病时，则选择最直接导致的死因(导致死亡的原发疾病)。
2．死因分类原则：
根据国际疾病分类原则，做死因分类时，应注意以下几种情况：
(1)原发病与并发病以原发病为主，如妊高征合并胎盘早剥原发疾病是妊高征。
(2)重病与轻病，以重病为主，如心脏病合并贫血，心脏病为重病。
(3)传染病与非传染病，一般以传染病为主。
(4)先天性畸形与其它疾病，取决于哪类疾病在孕产妇死亡中起主要致死作用，应归类于那个致死疾病。
3．孕产妇死亡诊断和分类注意事项：
(1)死亡诊断要填写具体的疾病名称，如不要笼统的写“心脏病”，而要写“先天性心脏病”或“风湿性心脏病”。
(2)对于易混淆的死因，要尽量注意鉴别诊断。
(3)孕产妇死前经过县级及以上医疗单位诊治的，除非有明显诊断错误，原则上引用原医疗单位的诊断。
(4)死前未经医疗单位诊治者，要将死亡调查报告写清楚，作为死因推断的依据，也作为上级医疗单位评审时的重要参考资料。
4．孕产妇死因分类编号
01 流产 21 慢性高血压02 异位妊娠 22 静脉血栓形成03 妊娠剧吐 23 肺结核04 死胎 24 肺炎05 妊娠高血压综合征 25 支气管哮喘06 前置胎盘 26 急慢性病毒性肝炎07 胎盘早剥 27 特发性脂肪肝08 产后宫缩乏力 28 肝硬变09 胎盘滞留 29 各类胆道系统疾病10 软产道损伤 30 各类胰腺炎11 子宫破裂 31 蛛网膜下腔出血12 滞产 32 癫痫13 羊水栓塞 33 缺铁性贫血14 产褥感染 34 再生障碍性贫血15 产褥期中暑 35 其它血液病16 晚期产后出血 36 妊娠合并糖尿病17 其它产科原因 37 妊娠合并内分泌系统病18 风湿性心脏病 38 妊娠合并急慢性肾炎19 先天性心脏病 39 妊娠合并各系统恶性瘤20 其它心脏病 40 其它疾病
(三)主要影响因素
根据世界卫生组织推荐的对孕产妇死亡个案评审的要求(即十二格表评审方法)，找出影响每例孕产妇死亡的前三位主要因素。如已经明确只有一个影响因素，就填写一个；如有的不可避免死亡，无明确的影响因素，不再评审影响因素。
(四)三个延误的评审
根据每例孕产妇死亡个案的不同情况，就附卷上的三个延误即就诊延误、交通延误、医疗处理延误进行评审。
(五)评审小结
省级专家评审后，省级负责单位应将专家对每例孕产妇死亡个案的评审意见加以小结，并将小结附在孕产妇死亡报告卡后。
(六)干预措施
每例孕产妇死亡个案的死因特别是主要影响因素明确后，如属医疗机构的问题，专家应针对这些问题进行分析，找出发生问题的关键环节，提出避免死亡和改进工作的指导意见，强化具体干预措施。省级妇幼保健机构应将专家提出的指导意见及干预措施汇总，上报主管部门，以利于制定和采取相关政策措施。除此，还应将专家的意见反馈给基层，提高基层医疗技术水平。如主要影响因素属于其他相关部门，可将专家的意见通过主管部门提交到相关部门，以引起政府和社会关注。
(七)十二格表评审方法
1.十二格表评审内容与形式
十二格表评审方法是从三个环节、四个方面，全面分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。参见下表：
十二格表评审的内容与形式
知识技能 态度 资源 管理系统
个人、家庭及居民团体
医疗保健系统
社会其他相关部门
三个环节：
(1)个人、家庭及居民团体：三者称为非正式的保健系统。
(2)医疗保健系统，包括各级医疗保健机构。三级医疗保健机构包含在这一环节中。这一环节不仅要发挥各级医疗保健机构及其专业人员的作用，还要重视发挥基层妇幼保健人员在个人、家庭、居民团体与医疗保健机构之间所起的桥梁作用。
(3)社会其他相关部门，包括交通、通讯、教育等相关部门以及政府的相关决策机构。
四个方面：
(1)知识技能问题。由于缺乏信息、教育水平低或缺乏培训等所造成的知识技能问题，在第一个环节上，表现为人们可能不了解哪些行为属于健康的行为，不能认识存在的健康问题，当发现健康问题的时候也不知道如何寻求帮助；在医疗保健系统环节上，表现为医务人员不能识别、不会处理某一健康问题，或选派了不适当人员去处理某一健康问题；在社会其他相关部门则表现为没有意识到某些因素可能会对孕产妇的健康与安全产生影响，因此在制定有关政策时缺乏对这方面的考虑。
(2)态度问题。3个环节都可能出现态度问题。在第一个环节，人们可能担心受到某些批评或惩罚，在出现健康问题时不愿寻求医疗保健机构或社会其他相关部门的帮助。在医疗保健系统表现为有关人员缺乏责任心或应有的工作热情；在其他相关部门表现为不愿提供可能的帮助。
(3)资源问题。包括人力、资金以及材料(基本设备、血源、药品等)。
(4)管理问题。主要是组织管理系统的问题，如医疗保健机构的管理制度不完善，相关科室配合不协调，以致引发一些问题。
2.十二格表主要内容的编号
孕产妇死亡往往是由多方面因素造成的，这就要求省级评审在明确死因的基础上，根据十二格表的内容找出最主要的三个因素，依主次顺序将所对应问题的编号填入死亡报告卡。
01 个人、家庭、居民团体的知识技能问题
02 个人、家庭的态度问题
03 个人、家庭的资源问题
04 村级医疗保健人员的知识技能问题
05村级医疗保健人员的态度问题
06 村级医疗保健的资源问题
07 乡级(街道)医疗保健人员的知识技能问题
08 乡级(街道)医疗保健人员的态度问题
09 乡级(街道)医疗保健机构的资源问题
10 乡级(街道)医疗保健机构的管理问题
11 县(区)级医疗保健人员的知识技能问题
12县(区)级医疗保健人员的态度问题
13县(区)级医疗保健机构的资源问题
14县(区)级医疗保健机构的管理问题
15省(市)级医疗保健人员的知识技能问题
16省(市)级医疗保健人员的态度问题
17省(市)级医疗保健机构的资源问题
18省(市)级医疗保健机构的管理问题
19 社会其他各相关部门的知识技能问题
20社会其他各相关部门的态度问题
21社会其他各相关部门的资源问题
22 其他问题
3.评审结果
(1)可避免死亡：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及孕产妇个人身心状况，死亡是可以避免的，但因某一环节处理不当或失误造成的死亡。
(2)创造条件可避免死亡：由于本地区医疗保健设施条件、技术尚未达到应有的水平，或因个人和家庭经济困难、缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可通过改善上述条件而避免发生。
(3)不可避免死亡：由于本地区特别是省级医疗保健技术水平所限，尚无法避免的死亡。
七、本《细则》由省卫生厅负责解释。
附件：1.孕产妇死亡报告卡(略)
2.孕产妇死亡报告单(略)
