发布文号: 涪府发[2003]37号
桥南、李渡管委会，各乡镇人民政府、街道办事处，区府各部门，中渝驻涪各单位，区属企事业单位：
《重庆市涪陵区城镇企业职工基本医疗保险办法(试行)》已经2003年4月18日涪陵区人民政府第3次常务会议研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
二○○三年六月二日
重庆市涪陵区城镇企业职工基本医疗保险办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为了落实和保障城镇企业职工基本医疗保险，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》、《重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和重庆市医疗保险制度改革领导小组办公室《关于涪陵区医改实施方案的批复》的规定，结合我区实际，制定本办法。
关联法规：
第二条 建立城镇企业职工基本医疗保险的原则：
(一)企业职工基本医疗保险水平与我区生产力发展水平相适应；
(二)城镇企业及其职工应当参加基本医疗保险，实行属地管理；
(三)企业职工基本医疗保险费由参保单位和职工双方共同承担；
(四)企业职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
(五)不参保或不缴费者，不享受基本医疗保险待遇；
(六)基本医疗保险费不得减免。
第三条 城镇企业职工基本医疗保险办法(以下简称办法)的适用范围和对象：在本区行政区域内的国有企业(含邮政、电信、金融、保险公司等)、城镇集体企业、城镇私营企业、外商投资企业、民办非企业单位及其职工。
城镇个体经济组织业主及其从业人员，乡镇企业职工，暂不纳入基本医疗保险，其医疗待遇仍执行原办法。
第四条 参保单位和参保职工的权利和义务：
(一)参保单位和参保职工有缴纳基本医疗保险费的义务；
(二)参保职工有按规定享受基本医疗保险待遇的权利。
第五条 区劳动保障行政部门主管全区城镇企业职工基本医疗保险工作。
区医疗保险经办机构承办全区城镇企业职工基本医疗保险的具体事务。
第二章 基本医疗保险费的筹集
第六条 本办法第 三条规定范围内的参保单位应在本办法施行之日起30日内；新成立的用人单位，第 三条规定范围内的参保单位应在本办法施行之日起30日内；新成立的用人单位，第 三条规定范围内的参保单位应在本办法施行之日起30日内；新成立的用人单位，第 三条规定范围内的参保单位应在本办法施行之日起30日内；新成立的用人单位，第三条规定范围内的参保单位应在本办法施行之日起30日内；新成立的用人单位，应在工商登记注册之日起30日内，到区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记、申报手续并缴纳基本医疗保险费。
第七条 参保单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到区医疗保险经办机构办理变更或者注销登记手续。
第八条 基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位缴费率为在职职工工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
参保职工工资总额低于全区上年度职工社会平均工资总额60%的，按全区上年度职工社会平均工资总额的60%为基数缴纳基本医疗保险费；参保职工工资总额高于全区上年度职工社会平均工资总额300%的，按全区上年度职工社会平均工资总额的300%为基数缴纳基本医疗保险费。
国有企业下岗职工(含出再就业服务中心的大龄下岗职工)的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按全区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。
第九条 基本医疗保险费实行按年申报，按月缴纳，年度结算。参保单位和职工应当按时全额缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费，由所在单位代扣代缴。
第十条 按政策提取余命医疗费的人员，应将提取的所有余命医疗费一次性划入基本医疗保险基金后，纳入基本医疗保险。
第十一条 未达到法定退休年龄，按国家规定办理提前退休(职)人员，应由参保单位缴纳距法定退休年龄的差额年限所应缴纳的基本医疗保险费。基本医疗保险费按参保职工退休(职)时全区上年度职工社会平均工资总额的8%计算至法定退休年龄为止。并由提前退休(职)人员所在企业在退休(职)时一次性缴清。
第十二条 为保证基本医疗保险最高支付限额以上的医疗消费需求，在实行基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。
补充医疗保险具体办法由区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第十三条 基本医疗保险缴费率随社会经济发展，报经市人民政府批准后作相应调整。
第三章 统筹基金和个人帐户的建立
第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成，统筹基金和个人帐户实行分别核算，互不挤占。
第十五条 基本医疗保险统筹基金主要由参保单位缴纳的基本医疗保险费(扣除按规定划入个人帐户部分)及利息组成，统筹基金用于支付参保职工住院或特殊病种门诊医疗费。
第十六条 基本医疗保险个人帐户由两部分组成：
(一)职工本人缴纳的基本医疗保险费；
(二)参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的部分。
第十七条 单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的具体比例按下列不同年龄段确定：
(一)35岁及以下的参保职工，按本人缴费工资的1.2%划入个人帐户；
(二)36岁及以上至44岁(含44岁)参保职工，按本人缴费工资1.4%划入个人帐户；
(三)45岁及以上至法定退休年龄的参保职工，按本人缴费工资的1.6%划入个人帐户；
(四)退休(职)人员按全区社会平均工资的4%划入个人帐户。
第十八条 个人帐户的本金和利息为职工个人所有，用于支付门诊费用和住院费用起付线以下及自付部分的医疗费用，不得提取现金或挪作他用。职工调离本统筹地区时，个人帐户可随同转移。职工死亡，个人帐户余额退还其法定继承人。
第四章 基本医疗保险待遇
第十九条 参保单位应按月足额缴纳基本医疗保险费，从缴费次月起享受基本医疗保险基金支付待遇；对逾期不缴纳的参保单位和个人，从次月起停止基本医疗保险费用的支付。
第二十条 统筹基金支付实行起付标准和最高支付限额制度。起付标准为上年度全区社会平均工资的10%，统筹基金年最高支付限额为全区上年度职工社会平均工资的4倍。
第二十一条 起付标准和最高支付限额的绝对基数，由区劳动保障行政部门根据全区上年度职工社会平均工资变动情况，每年公布一次。
第二十二条 统筹基金支付比例按参保职工年龄和发生医疗费用多少分段分档计算：
(一)医疗费用在起付标准以上至5000元(含5000元)时，统筹基金支付比例为：年龄在45岁以下支付70%；45岁及以上至法定退休年龄支付80%；退休人员支付85%。
(二)医疗费用在5000元以上至10000元(含10000元)时，统筹基金支付比例为：年龄在45岁以下支付75%；45岁及以上至法定退休年龄支付85%；退休人员支付90%；
(三)医疗费用在10000元以上的统筹基金支付比例为：年龄在45岁以下支付80%；45岁及以上至法定退休年龄支付90%；退休人员支付95%。
统筹基金年累计支付总额不得超过最高支付限额。
第二十三条 参保职工需特殊检查或特殊治疗时，应按规定报经区医疗保险经办机构审核同意。具体规定由区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第二十四条 医疗费用的结算应严格按照有关规定办理。参保职工住院发生的医疗费用，属于自付部分的，由参保职工与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的费用，由区医疗保险经办机构按照规定和协议与定点医疗机构结算。具体结算办法由区劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。
关联法规：
第二十五条 为了合理利用和配置医疗资源，体现医疗消费合理化原则，参保职工在不同等级定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例应有所差别。参保职工选择在三级医院就诊的，个人先自付医疗费用总额的8%；转区外就诊的，个人先自付医疗费用总额的15%。再按本办法第 二十二条规定支付医疗费用。
第二十六条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由区政府帮助解决，具体管理办法按重庆市有关规定执行。
第二十七条 参保职工因病情需要转区外住院治疗，应由定点医疗机构提出转院理由，报区医疗保险经办机构同意后，方可转院治疗。并按第二十二条、第二十五条规定支付医疗费用。
异地定居退休(职)人员就医、因公出差、探亲、急诊转院等特殊情况应就医的规定，由区劳动保障行政部门另行制定。
第二十八条 基本医疗保险基金不予支付范围：
(一)违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故，因医疗事故增加的费用、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、孕产期保健及正常分娩等发生的医疗费用；
(二)参职职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；
(三)在非定点医疗机构和非定点零售药店就医或购药发生的费用；
(四)国家规定的基本医疗保险不予报销的费用。
第五章 基本医疗保险基金管理
第二十九条 区地方税务部门负责基本医疗保险费的征收，并及时纳入财政专户，实行“收支两条线”，专款专用，不得挤占挪用。区财政部门应按基本医疗保险基金支出计划，及时划拨到区医疗保险经办机构在银行开设的支出专户，确保基本医疗保险待遇的落实和基本医疗保险工作的正常开展。
区医疗保险经办机构的事业经费纳入区财政预算，不得在基本医疗保险费中提取。
第三十条 参保单位缴纳基本医疗保险费在企业职工福利费中列支。
第三十一条 基本医疗保险基金的银行计息办法：
(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；
(二)上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；
(三)存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第三十二条 区劳动保障行政部门和财政部门负责对基本医疗保险基金监督管理；区审计部门负责对基本医疗保险基金收支情况进行审计。
第六章 医疗服务管理
第三十三条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。由区劳动保障行政部门会同卫生、药监等有关部门按照重庆市定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法的规定，对辖区内的医疗机构和零售药店进行资格审定。区劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度，并向社会公布年检结果。
第三十四条 定点医疗机构和定点零售药店要按照重庆市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法和规定，为参保职工提供基本医疗服务。
第三十五条 根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，区医疗保险经办机构应按照市、区关于定点医疗机构、定点零售药店管理有关规定，与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确双方责任、权利和义务。
第三十六条 定点医疗机构和定点零售药店须设立专门管理部门，明确专人负责基本医疗保险工作，配合区医疗保险经办机构制定为参保职工提供医疗服务的具体措施。
第三十七条 由区劳动保障行政部门会同卫生、药品监督管理、物价等有关部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行检查，及时纠正违规行为。定点医疗机构、定点零售药店应当提供与审核检查内容有关的全部资料和帐目清单。
第三十八条 对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，由区劳动保障行政部门视其情节责令其限期整改，或取消其定点资格。
第七章 法律责任
第三十九条 参保单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由区地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
第四十条 参保单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报缴纳基本医疗保险费数额的，由区劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一千元以上五千元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处五千元以上一万元以下的罚款。
第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构工作人员和职工违反本试行办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予惩处；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第八章 附 则
第四十二条 实施本试行办法所需的配套政策文件由区劳动保障行政部门或会同有关部门制定，报经区政府审定后执行。
第四十三条 本试行办法具体实施中的问题由区劳动和社会保障局负责解释。
第四十四条 本办法从2003年7月1日起施行。原县级涪陵市国有企业大病医疗统筹暂行办法同时废止。
