发布文号: 卫疾控发［1997］第12号
名省、自治区、直辖市卫生厅(局)，计划单列市卫生局：
为贯彻落实《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，推动以社区为基础，以健康教育和健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病的综合防治工作，我部决定在北京、天津、河北、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、福建、江西、山东、广东、广西、四川、陕西、 肃、宁夏等17个地区建立社区慢性非传染性疾病综合防治示范点(以下简称“示范点”)。并将分别给予3万元的启动经费，并要求当地政府按省、市(地)、区(县)1：1：1：1给予配套经费。现随文下发《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》(以下简称“方案”)，在“示范点”内开始试行，(其它地区可参照执行)。继“方案”之后，我部还将陆续下发相关的配套文件并通过培训、交流和专家指导等形式对“示范点”的工作进行指导和考核。
要求各“示范点”地区根据“方案”的基本原则，制定当地的防治方案，并建立适当的运行机制，落实组织、经费、人员，保证“示范点”工作的开展，我部将对落实情况进行检查。在开展“示范点”工作的同时，各地可根据本地情况扩大工作范围。我部希望本次未列入“示范点”的地区也能参照“方案”，在当地积极开展慢性非传染性疾病的社区综合防治工作。
自本通知下达之日起，“示范点”工作开始启动。要求各省将启动情况及当地的工作计划及时报我部疾病控制司。
全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案(试行)
为贯彻落实中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》，积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的防治工作，努力推动以社区为基础，以健康教育和健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病的综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量，特制定《社区慢性非传染性疾病综合防治方案》，该《方案》在卫生部社区慢病综合防治示范点内先行试行，其它地区可参照执行。
一、综合防治社区选择的原则
(一)这里的社区是指至少含有一级政府在内的生活社区；
(二)该社区传染性疾病已基本得到有效控制，慢性非传染性疾病巳成为该社区的主要卫生问题之一；
(三)社区领导重视，对行为的改变能提供环境支持；
(四)有一支思想作风好，技术素质高的防治队伍，并有综合实力较强的医院作后盾；
(五)有较健全的医疗保健网作支持；
(六)社区人口相对稳定；
(七)有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进的信息并愿意参与和积极配合。
二、社区综合防治的主要内容
该方案涉及的主要慢性非传染性疾病为：心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和牙病等。
(一)社区诊断
社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区非传染性疾病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，做到心中有数。这是开展社区综合防治工作的基础和前提。
1、社区诊断的目的
(1)摸清本地区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的基本情况；
(2)基本明确影响上述疾病高发的主要危险因素；
(3)了解本地区上述疾病的易患人群及其特征。
2、社区诊断的内容
(1)本社区主要非传染性疾病的死亡、现患和发病情况；
(2)本社区的人口学特征及发展趋势；
(3)本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；
(4)社区疾病防治环境支持系统的现状，包括政策、机构、经济条件、卫生资源和社区防治的人力资源情况等；
(5)本社区已开展的慢性非传染性疾病防治工作及其效果评价；
(6)本社区人群主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。
3、社区诊断的方法
(1)对本社区已有的数据和资料进行科学的分析和评价；
(2)必要时可进行专题僻调查，如慢性非传染性疾病的现患及其危险因素调查或人们对慢性非传染性疾病知识、态度和行为调查；
(3)进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究。
4、社区诊断资料的管理
(1)建立管理制度和管理工作程序；
(2)资料的登记、分析、评价和动态观察；
(3)疾病和死亡情况登记；
(4)社区居民健康档案等。
(二)社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动，促进政策和环境的改变，开展健康教育，进行生活行为和方式的干预，发展社会多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
l、目标
近期目标
二年(1997-1998年)
(1)建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展控烟，高血压防治等于预活动；
(2)制定或贯彻公共场所不吸烟的规定，建立和推行内科门诊首诊病人测血压的规定；
(3)中、小学生口腔健康教育的覆盖率达到100％，其它人群达到70％。
五年(1999-2003年)
(1)社区人群平均吸烟率下降0.75％；
(2)社区15岁以上人群每年测一次血压率达60％以上；
(3)社区内70％的高血压患者接受健康教育和规律服药；
(4)居民食盐摄入量南方人均不超过9克／天，北方人均不超过10克／天；
(5)居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30％；
(6)参加体育锻炼的居民达40％以上；
(7)在开展口腔健康教育的地区，3岁以上人群每天至少刷一次牙者达90％以上；
(8)每天吃糖及含糖食品的次数不超过3次，每日糖摄入量低于30克。
远期目标
十年(1997-2O07年)
(1)社区脑卒中死亡率下降20％；
(2)吸烟率下降7-8％。
2、干预措施
干预措施选择原则
(1)尽量采用明确有效的措施；
(2)优先采用能干预多种疾病的措施；
(3)可行性强，易于推广；
(4)费用较低，效益较高。
干预措施
(1)政策环境支持：将慢性非传染性疾病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容，与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合，建立补偿机制，加强慢病防治机构组织建设，促进社区健康教育，和控烟政策，合理膳食政策，全民健身政策等相关政策的出台。
(2)健康教育：社区健康教育是以社区为基本单位，以特定人群为教育对象，促进社区人民建立健康信念，培养健康意识，广泛参与改变不良生活方式，改善社区卫生状况，提高群体健康水平。社区健康教育需要有健全的组织，行政领导支持和资源保证，通过社区网络有计划的开展干预、监测和评价活动。社区网络包括社区领导、相关政府部门、各级卫生和初级卫生保健人员、学生、教师、传媒人员、各类从业人员，退休人员、家庭妇女、群众组织等。传播是健康教育的主要手段，将科学的、有权威性的指导材料通过有效的渠道传播给目标人群是改变人们行为的关键。
(3)行为干预：控烟、合理膳食、体育运动、高危人群及病人的生活指导等。
(4)社区多方位服务c开展社区多方位服务，为社区居民进行慢性非传染性疾病的预防、治疗和行为改变提供支持条件。
(三)社区慢性非传染性疾病监测
1、疾病监测目的
了解行为危险因素，人文环境与死亡变化的趋势，用于制订干预措施和开展效果评价。
2、疾病监测的内容
(1)死因监测：掌握社区人群死亡情况、死亡原因和死因谱的变化，提高现行监测质量；
(2)行为危险因素监测：了解干预人群主要行为危险因素(吸烟酗酒、不健康饮食，体育活动减少，高血压等)知识、态度和行为的改变；
(3)人文环境监测：了解干预期间社区环境的变化，如有关政策、法规出台及执行情况，大众媒介支持强度，健康教育开展情况，医院卫生服务与管理(健康教育专栏，医生对病人开展健康促进咨询，首诊病人量血压等)。
3、疾病监测的原则
(1)各地尽量利用和完善现有的监测系统；
(2)社区监测应根据现场工作需要和条件而定；
(3)应保证监测能够坚持和发展；
(4)确定统一内容、指标和标准，使资料有可比性和科学性。
(四)社区慢性非传染性疾病综合防治的评价
评价包括过程评价和效果评价，通过监测资料和专门的抽样调查，或其它专题调研资料进行评价。
l、过程评价：随时了解工作进程和控制工作质量
(1)慢性非传染性疾病防治机构的建设及组织落实情况；
(2)政策的调研、制订、出台和实施情况；
(3)健康教育覆盖面；
(4)材料制作的数量、覆盖面及材料的质量、接受情况、满意情况；
(5)社区服务开展的项目和服务人次。
2、效果评价：
(1)人群知识、态度、行为的改变；
(2)行为危险因素的变化；
(3)卫生服务和相关措施的建立和健全；
(4)干预投入、产出效果评价；
(5)死亡、患病及发病的变化。
3、评价指标：具体指标根据选择和实施干预的措施另定
三、社区慢性非传染性疾病综合防治的组织体系
(一)领导机构
由当地政府负责，组织卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工商、劳保等部门成立多部门的慢性非传染性疾病综合防治协调领导小组，负责审议社区慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，制订和公布有关政策，明确各部门的职责，搞好社区协调，保证多部门的参与和支持。
卫生行政部门成立领导小组，组长由主持全面工作的负责同志担任。领导小组下设办公室(不另设机构)，负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等各种卫生机构在社区慢性非传染性疾病综合防治中的工作及卫生资源配置等。
(二)防治机构
各级卫生防疫防治、医疗机构和健康教育等部门应明确开展慢性非传染性疾病综合防治的专业科室，组建相应的专业队伍，扩大社会职能，充分发挥本专业的优势和特色，在明确分工的基础上积极协作，共同完成慢性非传染性疾病的综合防治任务。各医疗卫生机构可参照以下原则进行分工：
防疫防治机构：负责计划的制订、群体干预、健康指导、监测和评估等。
医疗机构：负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导。
健康教育机构：负责健康教育材料制作和健康教育活动。
(三)技术指导组织
当地卫生行政部门应当组织预防、临床、健康教育、康复，保健等多种学科的专家、技术骨干组成技术指导小组，主要负责业务咨询，技术培训，监督评价和考核工作。同时发挥卫生系统内各类学术团体在慢性非传染性疾病综合防治工作中的技术指导作用。
四、社区慢性非传染性疾病综合防治的组织管理与考核
(一)组织管理
1、卫生部职责
负责全国社区慢性非传染性疾病综合防治示范点工作的整体设计，组织实施并对各示范点进行技术指导和工作考核。
2、地方卫生行政部门职责
(1)根据中央要求制定当地防治方案；
(2)认真选择示范点；
(3)建立运行机制，保证示范点工作的开展落实组织、经费、人员；
(4)协调当地相关政府部门支持示范点和其它慢性非传染性疾病的综合防治工作；
(5)对示范点的工作进行考核和指导；
(6)及时总结当地经验，以点带面，逐步扩大慢性非传染性疾病工作范围。
(二)考核
考核的根本目的是总结经验，发现问题，推动社区慢性非传染性疾病综合防治工作正确、有序的发展。具体内容如下：
1、社区慢病综合防治规划是否已纳入地方工作计划，各级政府及政府各部门重视、支持及社会各界参与情况；
2、慢性非传染性疾病综合防治是否已成为社区卫生服务的重要工作内容；
3、社区综合防治工作计划和年度计划的制定；
4、组织落实情况；
5、政策、经费与社会环境的支持程度；
6、防治计划执行情况；
7、防治计划执行效果。
鉴于我国各地经济文化等条件的差异和各地社区慢性非传染性疾病综合防治工作的起点不同，对各地工作将进行分类指导，考核标准另订。
附：1、全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案(略)
2、示范点工作联系表(略)
