青海省人民政府办公厅转发省卫生厅关于青海省2004年农村牧区新型合作医疗扩大试点工作方案的通知

西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
　　省卫生厅关于《青海省2004年农村牧区新型合作医疗扩大试点工作方案》，已经省政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。

青海省人民政府办公厅
二○○四年十一月十八日

青海省2004年农村牧区新型合作医疗扩大试点工作方案
　　为进一步建立和完善农村牧区新型合作医疗制度，做好2004年农村牧区新型合作医疗扩大试点工作，根据省委、省政府关于农村牧区卫生工作和农牧民健康保障的有关政策规定以及《青海省农村牧区新型合作医疗管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)，制定本工作方案。
　　一、指导思想
　　以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，贯彻落实全面、协调、可持续的科学发展观，加快解决农牧民因病致贫、因病返贫和看病难的问题，提高农牧民健康水平，促进农村牧区经济、社会统筹协调发展，为全面建设小康社会提供可靠有效的卫生保障。

　　二、试点地区
　　2004年全省农村牧区新型合作医疗扩大试点县为西宁市湟中县、湟源县，海东地区平安县，海北州门源县、祁连县、海晏县，海西州乌兰县，海南州贵德县，黄南州河南县，玉树州玉树县，果洛州班玛县。11个扩大试点县农牧业人口98．4万。

　　三、试点目的
　　在总结首批试点县工作经验的基础上，通过扩大试点，进一步探索适应我省农村牧区经济社会发展水平，农牧民经济承受能力，医疗服务供需状况的新型合作医疗政策措施、组织管理体制、筹资机制、运行机制和监督机制，为2005年全省基本建立农村牧区新型合作医疗制度，2010年全省建立较为完善的新型合作医疗制度打下坚实基础。

　　四、试点原则
　　(一)在地方政府统一组织领导下，通过广泛深入的宣传动员和正确引导，在农牧民自愿参加的前提下，个人、集体、政府和社会多方筹资。
　　(二)以大病统筹为主，兼顾受益面，以县为单位统筹管理。
　　(三)以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度、持续筹资、科学管理、民主监督。
　　(四)县级组织实施，州(地、市)级监督、指导和管理，省级督导、考核。

　　五、试点形式
　　在借鉴首批试点县工作经验的基础上，按照《管理办法》，实行以大病统筹为主，大病统筹与家庭账户和医疗救助相结合的模式。扩大试点县根据本地实际，制定实施方案和实施细则，报州(地、市)合管办审核、省合管办复审同意后，由县人民政府批准实施。

　　六、基金筹集与管理
　　新型合作医疗制度实行农牧民个人缴费、政府资助、集体扶持和社会多方筹资相结合的筹资机制。上年筹资下年度合作医疗基金。
　　(一)基金来源及标准。
　　第一批8个试点县基金的筹资方式和标准按2003年的规定和标准执行。
　　2004年扩大的11个试点县以农牧民家庭为单位参加新型合作医疗，每人缴费10元，州(地、市)政府和县政府各给每人补助2元，省政府给每人补助16元，共计30元。
　　(二)筹资程序。
　　1、农牧民个人缴费以家庭为单位自行缴费或由乡镇政府、财政所在年底前一次性代收，统一汇集到县财政合作医疗基金专户。
　　2、对确定的医疗救助对象，由民政部门向县合管办提交救助对象名单，并将每人10元的参合金从农村医疗救助基金中划拨到合作医疗基金专户。
　　3、乡镇、村集体扶持资金由乡镇政府负责组织收缴，按时汇集到县合管办基金专户。
　　4、各级政府补助资金实行分级负责，纳入本级财政预算，由下而上逐级到位。也可采取由下而上逐级申请确认，当年预拨，下年结算的方式。
　　(三)基金管理。
　　1、新型合作医疗由县级财政部门在省级招标确定的国有商业银行设立基金专户，所有合作医疗资金全部纳入代理银行基金专户，专户储存，专账管理。实行银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，收支分离，管用分开，封闭运行。
　　2、新型合作医疗基金的使用，实行县合管办审核，向财政部门提出支付申请，由财政提交代理银行办理结算业务，代理银行直接将资金转入报付单位的银行帐户。
　　3、新型合作医疗基金由县合管办划分为家庭账户基金、大病统筹基金和医疗救助资金三部分，应分项做账，按项列支，结余基金转下年按原项目继续使用。其比例及用途按《管理办法》执行。
　　风险基金主要用于大病统筹基金超支风险的弥补。风险基金的提取与管理按有关规定执行。

　　七、补偿原则
　　按照《管理办法》规定，结合本地实际，科学合理地确定补偿比例和范围。
　　(一)住院医疗费用补偿实行“三线”控制。按照《管理办法》规定，合理确定住院医药费用的起付线、封顶线和补偿比例，既有效调节参合农牧民病患者合理流向，就近利用卫生资源，又防止合作医疗基金的透支和过度沉淀。
　　(二)科学合理地确定补偿范围，提高合作医疗的公平性。
　　(三)对农牧民医药费用的补偿实行村、乡、县三级审核，县、乡两级支付制，也可实行医疗卫生机构垫付报销制。既要简便快捷，方便农牧民，又要加强管理，强化监督，有效控制医药费用。
　　(四)严格执行青海省农村牧区新型合作医疗基本用药目录和住院单病种费用限额标准。

　　八、实施措施
　　(一)第一批8个试点县的主要工作。
　　坚持以人为本，切实加强领导和管理；不断总结试点经验，完善试点方案，努力提高农牧民受益水平；加强基金管理，积极探索有效的筹资方式和手续简便的报账方式，做好基金封闭运行，确保基金安全；做好特困人口医疗救助制度与新型合作医疗制度的衔接工作；健全县、乡经办机构，规范三级监督公示机制，提高基金使用的透明度；努力改善基层卫生服务条件，规范服务行为，提高卫生服务能力；进一步加大宣传力度，扩大教育范围，提高农牧民参合的积极性。
　　(二)11个扩大试点县的主要工作。
　　1、加强领导，精心组织。在州(地、市)和试点县党委、政府的统一领导下，制定切实可行的试点工作方案和实施细则以及阶段性工作计划，统筹安排部署。县、乡、村逐级签订目标责任书，责任落实到人，一级抓一级、层层抓落实。试点工作实行党政一把手总负责，主管领导亲自抓，有关部门具体抓。
　　2、健全组织领导和工作机构。逐级建立县、乡、村组织管理体系、经办工作体系和监督体系，明确和落实相关部门和各级工作机构的职责任务，密切协作，积极参与，责任到位，措施到位，建立一支精干高效的管理机构和管理队伍。
　　3、加强宣传教育。充分利用各种宣传手段，广泛深入地宣传新型合作医疗的重要意义和具体做法，使农牧民群众充分认识新型合作医疗的好处，在全社会形成一个良好的氛围，引导农牧民增强自我保健意识和互助共济意识，提高自愿、主动参合的积极性。
　　4、制定各项管理制度，建立稳定长效的筹资机制、运行机制和监督管理机制。制定并不断完善筹资、管理、运行、监督等各项制度和各级组织、各级各类工作人员岗位职责。切实落实政府引导，农牧民个人、集体、政府和社会多方筹资的政策，采取有效措施，及时足额收缴和拨付合作医疗补助资金，建立规范的多方筹资程序，逐步完善筹资机制。建立县、乡、村三级审核，县、乡两级报账方式，及时审核支付参合农牧民发生的医药费用补偿金。实行县、乡、村三级监督制、张榜公示制，定期向社会公布合作医疗资金的收支情况、受益农牧民名单、补偿数额和比例，保证参合农牧民的参与、知情和监督权利。人大、政协、审计和社会新闻舆论主动监督审计，防止截留、挪用、滥用合作医疗资金，保证全部资金公正、透明、有效地用在参合农牧民身上。
　　5、紧密与贫困家庭医疗救助相结合。农村牧区贫困人口医疗救助制度是新型合作医疗制度的补充，卫生、民政、财政部门要紧密配合，加强工作衔接，帮助救助对象参加新型合作医疗，对患大病救助对象经新型合作医疗补偿后生产生活仍有困难的给予一定救助，形成新型合作医疗和贫困家庭医疗救助相互配合、相互支持的基本医疗保障制度。
　　6、加强医疗卫生机构管理，实行定点医疗服务制度。县、乡、村医疗卫生机构是新型合作医疗服务的主要提供者，省、州(地、市)医疗卫生机构是新型合作医疗住院医疗服务的提供者之一，择优选择定点医疗服务机构，采取淘汰制管理，实行双向转诊制度。各级医疗卫生机构要规范医疗服务行为，大力配合和支持新型合作医疗，严格执行基本用药目录和住院单病种费用限额标准，落实优惠服务措施，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。
　　7、定期督导考核，科学评价，适时调整完善。各州(地、市)、县协调领导机构要对新型合作医疗工作进展情况每月督导检查一次，及时调整工作思路和工作措施，正式启动运行一个阶段后进行考核评估，及时纠正和解决试点过程中出现的问题，不断完善和补充实施细则和管理制度。

　　九、工作步骤与要求
　　(一)第一批8个试点县，重点抓总结经验、完善制度、加强管理和监督，巩固成果，努力建立完善的管理体制、运行机制和监督机制，确保工作向纵深发展。2004年11月至12月，主要抓好宣传动员和2005年度资金筹集工作，确保年底前资金筹集到位，农牧民参合率达到85％以上。
　　(二)11个扩大试点县的工作分为以下阶段：
　　1、宣传动员阶段。
　　(1)2004年11月下旬，省政府召开扩大试点工作会议，安排部署试点工作。11月20至30日，省合作医疗管理办公室举办扩大试点县新型合作医疗工作人员培训班。各州(地、市)和试点县建立健全组织领导机构，召开协调领导小组或管委会会议，专题研究和安排部署试点工作。扩大试点县组建县、乡新型合作医疗管理办公室，建立村管理小组。落实编制和工作人员，启动经费和工作经费到位。
　　(2)2004年12月1日至12月15日，试点县召开新型合作医疗宣传动员大会，逐级签订目标责任书，层层落实任务，通过多种形式和手段，广泛深入开展宣传教育和动员工作，使新型合作医疗政策和具体办法深入人心，农牧民知晓率达到95％以上，建立扎实的群众基础。同时，完成新型合作医疗表、册、证、卡印制。
　　(3)2004年11月底前，试点县制定试点实施方案和实施细则。报经州(地、市)和省新型合作医疗管理办公室审核同意后，由试点县人民政府批准并公布。
　　2、建章立制和筹资阶段。
　　(1)2004年12月10日至30日，试点县建立参合农牧民登记表，同农牧民家庭签订服务合约，动员农牧民积极主动缴纳参合金，参合人口应达到85％以上。同时，建立县、乡、村注册登记卡，发放参合农牧民《新型合作医疗证》，确定定点医疗卫生机构并签订服务协议。
　　(2)2004年12月底前省、州(地、市)、县财政补助资金按参合人数足额落实到位。
　　3、运行阶段。
　　2005年1月，各县召开启动大会，开始报销参合农牧民已发生的医药费用。
　　4、评估总结阶段。
　　(1)2005年2月进行全面检查，6月进行半年运行效果分析评估。
　　(2)2005年12月，进行一年周期运行效果评估，总结试点经验，进一步修定、补充和完善实施细则以及管理制度，强化筹资、运行、管理和监督机制，建立较为完善的新型合作医疗制度。