发布文号: 鲁政发［１９９５］９７号
各市人民政府、行署，各县（市）人民政府，各高等院校，各大企业，省政府各部门：
现将《山东省城镇企业职工医疗保险制度改革试点意见》印发给你们，望认真组织试点。
医疗保险制度改革，关系到改革、发展、稳定的大局，涉及到广大职工的切身利益，要切实加强领导，从本地实际出发，制定具体实施意见，选择１至２个县（市），积极稳妥地做好试点工作。各有关部门要密切配合，保证试点工作顺利进行。
一九九五年九月十二日
山东省城镇企业职工医疗保险制度改革试点意见
为适应社会主义市场经济的发展和深化企业改革的要求，根据国家和省有关规定，在总结全省各地企业职工医疗保险制度改革经验的基础上，提出以下试点意见。
一、改革的目标和基本原则
（一）改革的目标。建立医疗保险费用由企业和个人共同负担，社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合，逐步覆盖城镇所有劳动者的医疗保险制度。
（二）改革的基本原则。
１．适应建立社会主义市场经济体制的要求，使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
２．基本医疗保险的水平和方式与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不再包揽全部医疗费用。
３．公平与效率相结合。职工享受基本医疗保险的待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，有利于调动职工的劳动积极性。
４．建立对医患双方的制约机制，既要保障职工的基本医疗，又要最大限度地减少浪费。
二、改革的主要内容
（一）建立医疗保险基金。医疗保险基金由企业和个人共同缴纳。
１．企业医疗保险费的提取和缴纳。根据“以支定收，收支平衡”的原则，参照本地上年度在职职工实际支出的医疗费换算成职工工资总额的一定比例，以本企业月工资总额为基数按月提取，一般不超过工资总额的１０％，从企业职工福利费中列支；参照本地上年度离退休人员医疗费实际支出换算成离退休费总额的一定比例，以本企业月离退休费总额为基数按月提取，从企业管理费中列支。
企业提取的在职职工和离退休人员的医疗保险费合并使用，其中，少部分缴劳动部门所属的社会保险事业机构，实行社会统筹。
医疗保险费的提取比例应随经济发展和医疗费用实际支出情况适时调整。
２．个人缴纳。在职职工暂按本人月工资的１％缴纳，由企业从本人工资中代扣，今后随经济发展和工资增长逐步提高缴纳比例。
（二）医疗保险基金分为个人医疗帐户金、企业医疗调剂金、社会统筹医疗基金（以下简称为：个人帐户金、企业调剂金、医疗统筹基金）三部分。
１．个人帐户金。个人帐户金由两部分组成：一是从企业提取的医疗保险费中按在职职工和退休人员的年龄或工龄分档次记入个人帐户的部分（一般不低于企业提取医疗保险费的５０％）；二是在职职工个人缴纳的医疗保险费。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户金主要用于在职职工和退休人员患病时按规定应支付的医疗费。个人帐户金暂由企业代为管理，逐步过渡到由社会管理。
２．企业调剂金。企业提取的医疗保险费的３０％左右，作为企业的医疗调剂金，由企业调剂使用。
３．医疗统筹基金。企业提取的医疗保险费的２０％左右，作为医疗统筹基金，缴社会劳动保险事业机构，统一管理，调剂使用。
（三）医疗保险基金的支付。
１．在职职工患病的医疗费，先从个人帐户金中列支；个人帐户金用完后，再支出的医疗费，全年累计在年工资收入５％及以内的由本人自付。
个人帐户金用完后自付医疗费超过本人年工资收入５％以上部分，主要从企业调剂金和医疗统筹基金中支付，个人负担少部分。年度内医疗费的支付分段计算，医疗费在５０００元及以内的，企业调剂金支付８０－８５％，个人负担１５－２０％；医疗费超过５０００元在１００００元及以内的部分，由医疗统筹基金支付９０％，企业调剂金支付５％，个人负担５％；医疗费超过１００００元以上的部分，医疗统筹基金支付９８％，企业调剂金支付１％，个人负担１％。
２．退休人员患病后其医疗费先从个人帐户金支付，个人帐户金用完后，年度内医疗费的支付分段计算，医疗费在５０００元及以下的，由企业调剂金支付９０％，个人负担１０％；５０００元以上至１００００元的部分，由医疗统筹基金支付９５％，企业调剂金支付３％，个人负担２％；１００００元以上的部分，医疗统筹基金支付９８％，企业调剂金支付１％，个人负担１％。
３．离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，其年内医疗费５０００元及以下的由企业调剂金支付，５０００元以上的部分由医疗统筹基金支付。
（四）医疗保险基金的管理。
１．医疗保险基金实行专户储存，专款专用，任何单位和个人不得擅自挪用。医疗保险基金按城乡居民储蓄利率计算，利息并入本金。
２．医疗保险基金按国家有关规定，接受审计、财政和工会的监督；企业同时要接受社会劳动保险事业机构的检查监督。
３．社会劳动保险事业机构应本着节约的原则，按不超过实际收取的医疗保险基金２％的比例提取管理费。
４．医疗保险基金和利息以及按规定提取的管理费免征税费。
（五）建立医疗费控制机制。
１．确定定点医院。凡经卫生行政管理部门批准的社会医院和单位职工医院，均可申请负责医疗保险业务，经劳动部门审定认可，方可作为医疗保险的定点医院。定点医院要做到布局合理，方便职工。
２．签订医疗服务合同。在劳动部门指导下，社会劳动保险事业机构和企业要与定点医院签订医疗服务合同，明确双方责、权、利，劳动、卫生部门要对合同执行情况进行监督检查。
３．严格医疗手续，控制药品报销范围。职工就医需出示社会劳动保险事业机构统一制发的医疗卡，实行双处方制。医药报销范围按国家规定执行。收费标准和药品价格接受劳动、卫生、物价、工会等部门的监督。
三、改革的有关政策
（一）离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人，原则上不设立个人帐户金；上述人员和退休人员个人不缴纳医疗保险费。
（二）职工供养直系亲属患病的医疗费，暂不纳入改革试点的范围，各企业可仍按现行办法执行。
（三）有条件的企业要为职工和退休人员建立医疗补充保险，医疗补充保险金记入个人帐户，资金从企业职工福利费中列支。具体办法由各市地确定。
（四）医疗保险制度改革实行属地原则。试点辖区内所有企业（包括退休费用实行行业统筹的中央部属企业），都必须参加所在地医疗保险制度改革，执行当地统一的政策和缴费标准。
四、加强领导，积极稳妥地推进改革
企业职工医疗保险制度改革政策性强，难度大，直接关系到职工的切身利益，各地要切实加强领导，加快改革步伐。已按鲁政发［１９９４］３３号文件规定进行了试点的市地，要认真总结经验，根据本《意见》完善办法，进一步扩大试点范围；目前尚未试点的市地，要按照本《意见》制定具体实施意见。在制定具体实施意见中，有条件的市地也可以将企业调剂金并入医疗统筹基金，由社会劳动保险事业机构统一管理，调剂使用，经当地政府批准后尽快组织试点。各级劳动行政部门是城镇企业职工医疗保险的主管部门，负责政策制定、规划、监督、指导。社会劳动保险事业机构负责政策的具体实施和基金的收缴、支付、管理。各级卫生、体改、财政等有关部门要积极配合，共同做好改革的试点工作。
本《意见》由省劳动厅负责解释。
