发布文号: 徐政发[2000]128号
第一章 总则
第二章 范围和对象
第三章 基本医疗保险基金建立
第四章 统筹基金和个人账户
第五章 基本医疗保险待遇 第十章 附则
第六章 医疗服务管理
第七章 医疗费用结算
第八章 有关人员医疗待遇
第九章 监督与管理
第十章 附则
第一章 总则
第一条 为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革建立城镇职工基本医疗保险制度根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》(国发[1998]44号)和 《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革实施意见>>( 苏政发[1999]83号)结合本市实际制定本暂行规定
第二条 城镇职工医疗保险制度改革主要任务建立适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平能够保障城镇职工基本医疗需求社会医疗保险制度在本市逐步形成基本医疗保险与大病医疗救助补充医疗保险商业医疗保险以及职工医疗互助相结合多层次多途径医疗保障体系使全体城镇劳动者都能获得医疗保障
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度原则基本医疗保险水平要与本市现阶段生产力发展水平相适应城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险实行属地管理基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担权利与义务相统一基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合
第四条 城镇职工基本医疗保险分市县(市)两个统筹层次县(市)根据本暂行规
定及经济发展水平制定实施办法经市政府审批后组织实施
第五条 劳动行政部门是基本医疗保险主管部门负责政策制定组织实施和监督检查劳动行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险具体工作
第六条 卫生财政物价医药管理等部门协同搞好基本医疗保险工作
第二章 范围和对象
第七条 本市所有用人单位包括企业(国有企业集体企业外商投资企业私营企业等)机关事业单位社会团体民办非企业单位及其职工(以下简称参保单位参保人员)均应参加基本医疗保险
第八条 跨地区流动性大省部属企业及其职工在市区内参加市级基本医疗保险在市区外由其主管部门与市劳动行政部门协商以相对集中方式异地参加统筹地区基本医疗保险大屯煤电(集团)有限责任公司参加市级基本医疗保险
第九条 城镇个体经济组织业主及从业人员根据实施情况逐步参加基本医疗保险乡镇企业及职工暂不参加
第三章 基本医疗保险基金建立
第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳
参保单位按上年度职工资总额7％缴纳基本医疗保险费在职职工按上年度本人工资收入2％缴纳基本医疗保险费
第十一条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费参保单位按退休人员养老金(退休费)7％缴纳基本医疗保险费
第十二条 基本医疗保险费由参保单位按规定及时足额缴纳参保人员应缴纳基本医疗保险费由参保单位从其工资收入中代扣代缴
第十三条 参保单位分立合并兼并转让租赁承包时接收或继续经营者必须承担其单位职工基本医疗保险责任按时足额缴纳基本医疗保险费参保单位破产时应按照《企业破产法》及有关规定清偿欠缴基本医疗保险费并一次性缴足退休人员基本医疗保险费(计算至70周岁)
关联法规：
第十四条 参保单位及参保人员应按时足额缴纳基本医疗保险费未按规定缴纳基本医疗保险费按有关规定处罚
第十五条 参保单位职工工资总额及参保人员工资收入计算方法执行国务院《关于工资总额组成规定》(国函[1989]65号)和国家统计局《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题通知》(国统字[1994]37号)规定
参保单位职工工资高于上年市区社会平均工资300％部分不计入缴费基数低于上年市区社会平均工资60％以60％为基数缴纳私营企业及其职工以市区上年度社会平均工资为基数缴纳
第十六条 国家行政机关和由财政全额拨款事业单位缴纳医疗保险费按原资金渠道解决定额或定项管理全民所有制医疗机构按国家有关规定执行其它事业单位从事业收入或经营收入中提取医疗基金中列支企业从职工福利费中列支
第十七条 基本医疗保险启动后遇有特殊情况基本医疗保险基金入不敷出时由同级财政予以补贴
第十八条 基本医疗保险基金银行计息办法当年筹集部分按同期活期存款利率计息上年结转基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息专户沉淀资金按照3年期零存整取储蓄存款利率计息并不低于该档次利率水平利息收入并入基本医疗保险基金
第四章 统筹基金和个人账户
第十九条 医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户
(一)参保人员个人缴纳基本医疗保险费全部划入个人账户
(二)参保单位缴纳基本医疗保险费一部分划入个人账户划入个人账户比例按参保人员不同年龄段确定
35周岁以下(含35周岁)按本人上年工资收入1．O％划入
36周岁至45周岁按本人上年工资收入1．3％划入
46周岁以上(含46周岁)按本人上年工资收入2．2％划入
退休人员按本人上年度养老金(退休费)6．O％划入
个人账户主要用于支付门诊医疗费用
第二十条 个人账户中本金和利息为参保人员个人所有可以结转使用和依法继承不得提取现金和挪作他用
第二十一条 参保人员劳动关系转移时应办理基本医疗保险转移手续参保人员调离本市时其个人账户结余资金转移到调入单位所在地医疗保险经办机构
参保人员与参保单位终止或解除劳动合同时参保单位须在劳动合同终止或解除生效后10日内到医疗保险经办机构办理有关手续未按规定及时办理手续造成后果由参保单位负责
第二十二条 参保单位缴纳基本医疗保险费除记入个人账户部分外全部作为统筹基金由医疗保险经办机构统一管理集中调剂使用
统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用和门诊特定项目医疗费用
第五章 基本医疗保险待遇
第二十三条 参保单位应填写《医疗保险登记表》和《职工基本医疗保险花名册》报医疗保险经办机构审核后办理参保手续
第二十四条 参保人员持《职工基本医疗保险证》《职工基本医疗病历》和《职工基本医疗保险卡》到定点医疗机构就医或定点零售药店购药享受规定基本医疗保险待遇
第二十五条 参保人员在定点医疗机构门诊和在定点零售药店购药费用从个人账户中支付个人账户资金不足时参保人员自付
第二十六条 参保人员有权持定点医疗机构处方到定点零售药店购药处方必须有医师签名和定点医疗机构盖章定点医疗机构应尊重参保人员权利不得以任何理由拒绝
第二十七条 参保人员在定点医疗机构住院治疗统筹基金支付医疗费用实行起付标准最高支付限额及个人分段自付部分医疗费管理办法
起付标准是指统筹基金支付前须由个人自付医疗费用起付标准三级医疗机构900元二级医疗机构600元一级医疗机构300元外埠特约医院1200元参保人员在本市一年内重复住院第二次住院起按起付标准60％执行
统筹基金一年最高支付限额为32000元
起付标准以上最高支付限额以下本市医疗费用由参保人员个人分段按比例自付
起付标准以上至5000元部分个人自付20％
5000元以上至15000元部分个人自付12%
15000元以上部分个人自付9％
退休人员按上述规定70％自付
个人自付总额分段累加计算
第二十八条 参保人员超过最高支付限额医疗费用通过建立大病医疗救助基金方式解决参保单位和参保人员参加基本医疗保险必须同时参加大病医疗救助
第二十九条 参保单位未按规定时间缴纳基本医疗保险费逾期7日起暂停享受统筹基金支付待遇暂停记入个人账户资金
30日以内补足欠费和滞纳金后恢复其待遇逾期30日以上补缴欠费在欠费期间所发生医疗费用由参保单位和参保人员负责基本医疗保险基金不予支付
第三十条 参保人员下列情况发生医疗费用基本医疗保险基金不予支付
(一)自杀自伤自残
(二)酗酒打架斗殴吸毒
(三)因违法犯罪造成自身伤害
(四)司法鉴定劳动鉴定
(五)交通肇事事故
(六)医疗事故及后遗症所增加部分
(七)劳动行政部门规定其它不予支付部分
第六章 医疗服务管理
第三十一条 积极推进医药卫生体制改革使之与医疗保险制度改革相适应和配套加速实施卫生区域规划优化医疗资源配置积极发展社区卫生服务并将社区卫生服务中基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围
第三十二条 医疗机构和零售药店实行定点管理申请定点医疗机构零售药店由劳动行政部门进行资格审查合格发给定点证书及标牌并向社会公布供参保人员选择
医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订协议明确双方责任权利和义务
第三十三条 规范定点医疗机构医疗服务行为定点医疗机构不得变相扩大不必需医疗服务或缩减必需医疗服务确保参保人员获得基本医疗服务
第三十四条 基本医疗保险实行用药目录诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理
第七章 医疗费用结算
第三十五条 医疗费用结算实行以收定支收支平衡原则个人账户支付费用由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店结算拨付住院医疗费用结算实行总量控制定额管理预算拨付年终决算
第三十六条 各定点医疗机构定点零售药店应在规定时间内将发生费用明细账单传输给医疗保险经办机构医疗保险经办机构汇总审核后及时结算
第三十七条 市外转诊转院长期往外地以及临时外出参保人员发生医疗费用管理办法另行制定
第八章 有关人员医疗待遇
第三十八条 离休人员老红军(以下简称离休人员)医疗待遇不变医疗费用按原资金渠道解决支付确有困难由同级人民政府帮助解决
市属离休人员医疗管理由市卫生行政部门负责各县(市)区离休人员医疗管理由县(市)区人民政府统筹解决省部属驻徐单位离休人员医疗管理仍按原渠道办理
第三十九条 二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变医疗费用按原资金解决渠道划入医疗保险经办机构单独列账管理医疗费支付不足部分由同级人民政府帮助解决
第四十条 国家公务员在参加基本医疗保险基础上享受医疗补助政策具体办法另行制定
第四十一条 有突出贡献科技人员全国劳动模范(先进工作者)在参加基本医疗保险基础上享受适当照顾其费用由参保单位解决
第四十二条 国有企业下岗职工基本医疗保险费包括单位和个人缴费均由再就业服务中心以上年度职工平均工资60％为基数缴纳
关联法规：
第四十三条 参保人员供养直系亲属医疗费用仍按原办法执行资金从原渠道解决
第四十四条 普通高等院校在校学生医疗费用仍按原办法执行资金从原渠道解决
第四十五条 参保人员因工伤(含职业病)生育发生医疗费用已经参加工伤生
育保险由工伤生育保险基金解决未参加工伤生育保险按原办法解决
第四十六条 医疗消费水平较高行业在参加基本医疗保险基础上可按照国家有关规定建立企业补充医疗保险
第九章 监督与管理
第四十七条 建立由财政审计等部门和参保单位代表医疗机构代表工会代表及有关专家参加医疗保险基金监督委员会对医疗保险基金筹集使用和管理情况进行监督检查
第四十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理专款专用不得挤占挪用医疗保险经办机构事业经费由同级财政预算解决不得从基金中提取
审计部门要定期对医疗保险经办机构基金收支和管理情况进行审计
第四十九条 医疗保险经办机构受劳动行政部门委托定期检查参保单位职工人数工资基数与医疗保险有关财务状况参保单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费缴纳情况接受参保人员监督
第五十条 定点医疗机构和定点零售药店必须认真执行基本医疗保险各项规定加强内部管理提高医疗水平和服务质量并接受有关部门监督管理
第五十一条 劳动行政部门要加强对医疗保险工作监督管理不断完善医疗保险各项规章制度医疗保险经办机构应认真履行职责加强征缴检查结算管理做好各项服务工作
第五十二条 实行参保单位定点医疗机构定点零售药店年检制度
第十章 附则
第五十三条 基本医疗保险缴费率及有关标准将根据实施情况作相应调整
第五十四条 本暂行规定不适用于外籍和港澳台人员及参保人员在国外境外发生医疗费用
第五十五条 本暂行规定配套管理办法由市劳动行政部门会同有关部门制定
第五十六条 本暂行规定由市劳动行政部门负责解释
第五十七条 本暂行规定2000年8月1日起施
