发布文号: 甬政发[2000]213号
根据《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(市人民政府令第81号，以下简称《暂行规定》)，制定本实施意见，与《暂行规定》一并施行。
一、实施范围和对象
(一)本实施意见适用于本市海曙、江东、江北、镇海、北仑区行政区域内的已参加职工基本养老保险的城镇所有用人单位(包括在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构)及其职工、退休人员(包括按国发(1978)104号文件规定办理退职手续的人员，下同)。
(二)已参加本市职工基本养老保险的城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者应按规定参加住院医疗保险。
(三)失业职工可自愿参加住院医疗保险。
二、参保手续
(一)已参加本市职工基本养老保险的用人单位和个人，按照与本市基本养老保险管辖相对应的原则，办理基本医疗保险申报手续。
已参加本市以外职工基本养老保险的用人单位随带《社会保险登记证》正本到市级医疗保险经办机构(以下简称医保机构)办理基本医疗保险申报手续。
(二)用人单位在接到医保机构的参保通知后，应在1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续；新建单位应先办理社会保险登记，并在招用人员1个月内到所属的医保机构办理基本医疗保险申报手续。
(三)城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工可在医保机构公告后2个月内到所属的医保机构办理住院医疗保险申报手续。
办理手续时，城镇个体工商户及其从业人员应随带身份证、《养老保险手册》和《营业执照》(副本)；自由职业者应随带身份证和《养老保险手册》；失业职工应随带身份证和《失业职工登记证》。
参加基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)解除或终止劳动合同、聘用合同的，应在解除或终止劳动合同、聘用合同后1个月内，到所属的医保机构办理参加住院医疗保险手续。
(四)城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。
失业职工未在规定时间内办理参保、续保手续的，须在连续足额缴纳住院医疗保险费满6个月后，方可享受住院医疗保险待遇。
(五)用人单位发生增加、减少人员时，应在1个月内到所属医保机构办理人员增减手续。
城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、失业职工，发生中断参保、人员退休或死亡时，本人或亲属应在1个月内到所属医保机构办理手续。
三、医疗保险费的筹集
(一)用人单位申报基本医疗保险缴费基数(以下简称缴费基数)，应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算职工工资。
已参加本市职工基本养老保险的用人单位在职职工，其缴费基数应与养老保险缴费基数一致。
重大疾病医疗救助金(以下简称大病救助金)的缴纳标准为每人每月5元。
(二)企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称为按企业缴费的单位)，按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，并按本单位参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金。
(三)城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者按全市上年职工社会月平均工资的5．5％缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。
失业职工在领取失业救济金时或领取失业救济金期满后未重新就业的，凭有关证明，可以全市上年职工社会月平均工资的60％为缴费基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金。
(四)国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关、事业单位及其他参照国家机关缴费的事业单位、社会团体(以下统称为按机关缴费的单位)及其在职职工的医疗保险缴费由4部分组成：
1．在职职工个人按本人缴费基数的2％缴纳，由用人单位按月在其工资中代扣代缴，用于划入基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)；
2．用人单位按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中缴费基数之和的5．5％用于划入住院医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)，3．5％按规定划入个人帐户；
3．用人单位按参保的在职职工和退休人员人数之和，缴纳大病救助金；
4．用人单位按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定，缴纳公务员医疗补助金(以下简称公务员补助金)。
(五)按甬政发(2000)34号文件规定理顺劳动关系的有关人员的医疗保险缴费办法：
1．在2004年12月31日前到达法定退休年龄、选择由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或再就业服务中心按这类人员缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费(缴费基数按甬劳(1998)217号文件规定的养老保险缴费基数)，并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一。
2．在2005年至2009年期间内达到法定退休年龄、选择由企业按规定缴纳基本养老保险费和医疗保险费的企业下岗职工，在《暂行规定》施行后，由企业或原企业上级单位，按自办理参保手续的次月计算至法定退休年龄的月份数，以本市上年职工社会月平均工资5．5％的标准(缴费基数按每年环比递增10％计算)缴纳住院医疗保险费，加上大病救助金，可一次性移交给医保机构。这类人员的个人帐户由企业或原企业上级单位负责建立和管理；企业或原企业上级单位也可与个人签订协议，一次性发给个人，今后门诊医疗费由个人自付。
3．在再就业服务中心的企业下岗职工，由再就业服务中心以全市上年职工社会月平均工资的60％为基数，按5．5％的比例缴纳住院医疗保险费，并缴纳大病救助金，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一。
4．企业改制时，企业主体不复存在或未被改制后企业吸纳的人员，符合上述第1、2项年龄条件的，可按相对应的办法处理。
(六)参保人员办理退休手续时，其基本医疗保险实际缴费年限与视同缴费年限之和不足15年的，对按企业缴费的单位，须由单位(自由职业者、失业职工由个人)以办理时全市上年职工社会月平均工资的5．5％标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳大病救助金，方可享受退休人员住院医疗保险待遇；对按机关缴费的单位，须由单位按规定的标准，加上大病救助金，按不足15年的月份数一次性补足，并按规定继续缴纳公务员补助金和大病救助金，方可享受国家机关退休人员基本医疗保险待遇。
基本医疗保险视同缴费年限指《暂行规定》施行前，社会保险机构核定的养老保险视作缴费年限加上养老保险实际缴费年限。
(七)参加住院医疗保险的企业改制、破产、歇业时，其主体不复存在的，以不低于改制、破产、歇业时全市上年职工社会月平均工资7．5％的标准，另加大病救助金，按改制、破产、歇业时退休人员实际年龄计算到75周岁的月份数，由企业一次性足额提取退休人员的医疗保险费。提取的医疗保险费用于建立个人帐户，由企业或原企业上级单位负责建立和管理，大病救助金部分可一次性移交给医保机构。
(八)参加本市基本养老保险、无用人单位为其缴纳大病救助金的退休人员，应与社会保险机构签订协议，委托社会保险机构在其个人基本养老金中按月代扣应缴纳的大病救助金。
(九)企业缴纳的住院医疗保险费和大病救助金在劳动保险费中列支，其余在福利费中列支。
(十)基本医疗保险费、大病救助金和公务员补助金采用预缴办法，按现行税收征管范围(已参加本市基本养老保险的企业或个人按养老保险地税征收渠道)由各级地方税务部门按月征收。用人单位应在每月23日前缴费，各级地方税务部门应在每月25日前将缴费情况反馈医保机构。
用人单位因特殊情况确实不能按期缴纳医疗保险费的，须提前到市医保机构办妥手续。欠缴期间应计算利息，视欠缴时间长短，按银行同期存款利率计息，利息并入统筹基金。
上述各类缴费中，住院医疗保险费、大病救助金以及市级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入市级社会保障基金财政专户，区级按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户和公务员补助金纳入区级社会保障基金财政专户。
四、医疗保险待遇和费用结算
(一)参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费(可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目医疗费除外，下同)按以下办法支付：
1．按企业缴费的单位，其参保人员的个人帐户由单位建立并管理，参保人员的门诊医疗费按单位规定报销结算；
2．按机关缴费的单位，其参保人员的个人帐户由各级医保机构统一管理，参保人员的门诊医疗费中，可由个人帐户和公务员补助金支付的部分，由各级医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。
(二)参保人员在定点医疗机构住院(包括急诊留院观察、设立家庭病床，下同)发生的医疗费和可列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊项目(以下表述为特殊病种门诊)医疗费按以下办法支付：可由统筹基金、大病救助金支付的部分，由市医保机构与定点医疗机构进行结算；可由所属医保机构统一管理的个人帐户和公务员补助金支付的部分，由所属医保机构与定点医疗机构进行结算；需个人自付的医疗费，由医疗机构与参保人员直接结算。
(三)参保人员住院发生的医疗费，统筹基金起付标准(以下简称起付标准)为：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元；特殊病种门诊医疗费的起付标准为年度内累计1600元。
起付标准计算方法：
1．急诊留院观察或急诊留院观察后直接住院的，起付标准均按一次计算。
2．住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，应补交起付标准的差额。从高级别医院转往低级别医院时，已发生的医疗费，超过低级别医院起付标准部分不再退还；低于低级别医院起付标准的，本次住院起付标准按低级别医院计算。
3．住院期间跨年度的，起付标准不另行计算。
4．设立家庭病床的医疗费每半年作为一次住院费用计算，半年内设立家庭病床一次或一次以上，起付标准按一次计算，超过半年后起付标准重新计算。
5．设立家庭病床以后住院的、出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。
(四)统筹基金支付计算办法：
参保人员每次在定点医疗机构住院和年度内特殊病种门诊医疗费，起付标准以内部分，由参保人员承担；起付标准以上部分，根据年度累计医疗费，由统筹基金与参保人员按一定的比例分担。
年度内住院医疗费累计(含起付标准费用)在全市上年职工社会平均工资2倍以下(含2倍)部分，由参保人员承担20％(退休人员承担15％，)，其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下(含4倍)部分，由参保人员承担15％(退休人员承担10％)，其余由统筹基金支付。
年度内特殊病种门诊医疗费累计在1600元以上部分，由参保人员承担20％，统筹基金支付80％。
年度累计医疗费是指：年度内参保人员因病住院或特殊病种门诊，发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的所有医疗费(转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，先由个人自付的10％部分除外)。
(五)参保人员住院和特殊病种门诊医疗费(含起付标准费用)，年度内累计在全市上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下(含15万元)部分，由参保人员承担10％，大病救助金支付90％，15万元以上部分的医疗费，统筹基金和大病救助金不再支付。
(六)参保人员住院跨年度的，年度内住院医疗费在4月30日前一次性计算，5月1日起按新年度有关规定执行。
(七)参保人员办理退休手续后，其医疗费个人承担部分的比例从次月起调整。
(八)用人单位或个人中断缴费的，从中断缴费的次月起，统筹基金、大病救助金、公务员补助金停止支付有关医疗费。
(九)参保人员从参保生效之日零时起，所发生的医疗费按医疗保险有关规定支付，参保生效前发生的医疗费由原资金渠道支付。
五、违反医疗保险有关规定的处理
(一)用人单位违反财务、统计有关规定，使得缴费基数无法核定的，可暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，由医保机构暂按全市上年职工社会月平均工资的110％确定缴费基数。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳住院医疗保险费后，由医保机构按照规定结算。
(二)参保人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十二条规定处理：
1．将本人的医疗保险证、卡供他人就医、记帐的；
2．冒用他人医疗保险证、卡就医、记帐的；
3．违反基本医疗保险用药规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的；
4．符合出院条件，定点医疗机构开具出院通知书后，仍不愿出院的；
5．弄虚作假或证、卡遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的。
(三)定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十三条规定处理：
1．擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；
2．采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；
3．诊治不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；
4．违反基本医疗保险用药规定超量开药，利用工作之便串换药品的。
(四)劳动行政部门、医保机构工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十四条规定处理：
1．工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
2．贪污、挪用医疗保险基金的；
3．利用职权和工作之便索贿、受贿、徇私舞弊的；
4．擅自减、免或者增加用人单位应缴纳的医疗保险缴费基数的。
六、其他
(一)企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位职工的个人帐户和补充医疗保险具体办法，按市政府办公厅《关于印发宁波市建立企业职工基本医疗保险个人帐户及补充医疗保险指导意见的通知》(甬政办发(2000)136号)执行。
(二)国家机关、依照或参照公务员制度管理的机关及事业单位和参照国家机关缴费的事业单位、社会团体等其他用人单位的个人帐户建立和管理及公务员补助具体办法，按我市国家公务员个人帐户管理及医疗补助有关规定执行。
(三)基本医疗保险基金、大病救助金、公务员补助金的支付范围和标准，另行制定具体管理办法。
(四)参保人员转外地就医、异地安置就医管理以及特殊病种门诊、家庭病床设立、零星医疗费用报销等办法另行规定。
(五)参保人员的工伤医疗费(包括工伤旧伤复发医疗费)、生育医疗费不在基本医疗保险基金中列支，已实行工伤、生育社会保险的，按工伤、生育社会保险办法支付；没有实行的，按原资金渠道支付。
(六)用人单位参加基本医疗保险后，其职工的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行，由原资金渠道支付，国家、省、市有新规定的，按新规定执行。
(七)对于制止和揭发违反医疗保险管理规定行为的单位和个人，劳动行政部门可给予适当的奖励。
(八)本实施意见由市劳动行政部门负责解释。
