发布文号: 沪府办发[2000]112号
各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
市医保局制订的《上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法》已经市政府同意，现转发给你们，请按照执行。
上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法
为积极稳妥地推进本市职工基本医疗保险制度改革，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），特制订本办法如下：
从《医疗保险办法》实施起一年内，为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期。过渡期内，对退休人员实行社会化管理。退休人员凭证就医，医疗费用由医院实行实时网上结算；在职职工的个人医疗帐户及医疗费用结算实行过渡操作办法，门急诊医疗费用采用现金支付和报销办法，住院、急诊观察室留院观察、门诊大病及家庭病床医疗费用由医院记帐结算，并按照条块结合、以条为主的原则，发挥用人单位的管理作用，逐步纳入社会化管理。
一、退休人员的就医凭证、个人医疗帐户及医疗费用结算
（一）就医凭证
退休人员凭《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称医疗保险卡）在医疗保险的定点医院就医或者定点药店配药。
医疗保险卡由市医疗保险局统一制作，区、县医疗保险办公室负责发放。
（二）个人医疗帐户资金
过渡期内，退休人员的个人医疗帐户计入资金：７５岁以上（１９２５年１２月３１日前出生）的，按上一年度（１９９９年度，下同）职工年平均工资的４．５％计入，为６３０元；７４岁以下（１９２６年１月１日后出生）的， 按上一年度职工年平均工资的４％计入，为５６０元。
（三）医疗费用的结算
１、门急诊医疗费用的结算
退休人员的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户用完后，自负上一年度职工年平均工资的２％（２８０元）；超过２８０元以上的部分，根据就诊医院的级别，一级、二级、三级医院分别由地方附加医疗保险基金支付９０％、８５％、８０％，个人自负１０％、１５％、２０％。
２０００年１２月份退休并已领取个人医疗帐户现金的人员，个人医疗帐户用完，其自负额为２８０元与已领取现金之和，之后再由地方附加医疗保险基金按上述比例支付。
２、门诊大病和家庭病床医疗费用的结算
退休人员的门诊大病（包括重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）医疗费用，由统筹基金支付９２％，个人自负８％；家庭病床医疗费用由统筹基金支付８０％，个人自负２０％。
３、住院和急诊观察室留院观察医疗费用的结算
按照《医疗保险办法》规定，统筹基金支付的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，设起付标准，起付标准为上一年度职工年平均工资的５％。过渡期内的起付标准为７００元。
退休人员住院或急诊观察室留院观察（包括一次或多次）的累计医疗费用，７００元以下部分，全部由个人自负；７００元以上部分，由统筹基金支付９２％，个人自负８％。
４、统筹基金的最高支付限额
按照《医疗保险办法》规定，由统筹基金支付和自负的门诊大病、家庭病床、住院和急诊观察室留院观察的医疗费用（不包括起付标准以下的自负医疗费用），累计超过上一年度职工年平均工资４倍（５６０００元）以上的部分，由地方附加医疗保险基金支付８０％，个人自负２０％。
二、在职职工的就医凭证、个人医疗帐户和医疗费用结算
（一）就医凭证
过渡期内，在职职工进行门诊大病、家庭病床、住院医疗和急诊观察室留院观察，仍使用原医疗保险凭证。医疗保险凭证由区、县医疗保险办公室及用人单位按原办法管理。
门急诊医疗暂不使用就医凭证。
（二）个人医疗帐户资金
过渡期内，根据不同的年龄段，按照统一标准以现金方式发放在职职工的个人医疗帐户资金，发放标准为：４５岁以上（１９５５年１２月３１ 日以前出生）的３７８元；３５岁至４４岁（１９５６年１月１日至１９６５年１２月３１日出生）的３０８元；３４岁（１９６６年１月１日以后出生）以下的２３８元。《医疗保险办法》实施以后参加工作的职工，从其参加工作之月起至过渡期满，按每月２０元的标准，一次性发给。现金通过银行发放。
过渡期内发放的现金金额低于《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户计入资金金额的，在过渡期满后予以补足。
（三）医疗费用的结算
１、门急诊医疗费用的结算
过渡期内，在职职工的门急诊医疗费用由个人现金支付。
按照《医疗保险办法》规定，２０００年１２月３１日前参加工作的在职职工，个人医疗帐户（现金）用完后，自负的门急诊医疗费用超过上一年度职工年平均工资１０％（１４００元）以上的，按职工的出生日期，由地方附加医疗保险基金按规定比例支付。应由地方附加医疗保险基金支付的部分，凭医疗费收据申请报销。２００１年１月１日后参加工作的职工，个人帐户（现金）用完后，发生的门急诊医疗费用全部由个人自负。
２、门诊大病和家庭病床医疗费用的结算
按照《医疗保险办法》规定，门诊大病医疗费用由统筹基金支付８５％，个人自负１５％。家庭病床的医疗费，由统筹基金支付８０％，个人自负２０％。应由统筹基金支付的部分，凭医疗保险凭证由定点医院记帐。
３、住院和急诊观察室留院观察医疗费用的结算
按照《医疗保险办法》规定，统筹基金支付在职职工的住院和急诊观察室留院观察的医疗费用，起付标准为上一年度职工年平均工资的１０％。过渡期内的起付标准为１４００元。
在职职工每一次住院或急诊观察室留院观察的医疗费用，起付标准以下部分，由个人现金支付，因多次住院或急诊观察室留院观察累计支付超出１４００元以上的部分，凭医疗费收据申请报销。
１４００元以上的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，由统筹基金支付８５％，个人自负１５％。
４、统筹基金的最高支付限额
按照《医疗保险办法》规定，在职职工的统筹基金最高支付限额和计算办法与退休人员的相同，累计超过最高支付限额以上的医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付８０％，个人自负２０％。
５、在职职工按上述办法申请报销医疗费用的，可到由市医疗保险局委托办理报销事宜的所在用人单位申请报销，所在用人单位再统一向所在区、县的医疗保险办公室结算；所在用人单位未被委托办理报销事宜的或无单位的职工，可到区、县医疗保险办公室或指定的定点医院申请报销。
为便于结算管理，在职职工申请报销医疗费用的受理单位确定后，过渡期内不作变动。
三、过渡期内办理退休手续人员的就医凭证、个人医疗帐户及医疗费用结算
（一）就医凭证
过渡期内退休的在职职工，从其领取养老金之月起，由原用人单位所在区、县的医疗保险办公室发给医疗保险卡。
（二）个人医疗帐户资金
个人医疗帐户资金按退休人员标准计入，但应扣除在职时已发给的现金金额。原在职时发放的现金金额低于个人医疗帐户应计入资金金额的，在过渡期满后予以补足。
（三）医疗费用的清算和结算
过渡期内退休的在职职工，退休时应对其在职时现金支付的医疗费用进行清算，以保证其退休后的医疗保险待遇。
１、门急诊医疗费用的清算和结算
过渡期内退休的人员到原用人单位所在区、县的医疗保险办公室领取医疗保险卡时，区、县医疗保险办公室应根据其退休前（限于过渡期内）的门急诊医疗费收据，进行一次性清算。
清算时的门急诊医疗费收据累计金额，小于已发现金与自负上一年度职工年平均工资的５％之和（１０７８元）的，凭医疗保险卡就医后，应当继续自负至１０７８元为止。
清算时超出１０７８元的，以及按上述规定继续自负达到１０７８元的，此后发生的门急诊医疗费用，按照《医疗保险办法》规定，按其出生日期以及就诊医院的级别，由地方附加医疗保险基金按规定比例支付。地方附加医疗保险基金的支付部分，凭医疗保险卡由定点医院记帐。
２、门诊大病和家庭病床医疗费用的结算
与退休人员办法相同。
３、住院和急诊观察室留院观察医疗费用的清算和结算
在职职工退休时正在住院（或急诊观察室留院观察，下同）的或者退休后住院的，根据其退休日期，２０００年１２月３１日前退休的，统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为上一年度职工年平均工资的５％（ ７００元）；２００１年１月１日后退休的，统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为上一年度职工年平均工资的８％（１１２０元）。起付标准以下部分，由个人自负；起付标准以上部分，统筹基金、地方附加医疗保险基 金的支付比例，按退休人员办法。
上述退休人员在职时已发生过住院的，原已自负的起付标准以下部分的医疗费用，可凭医疗费收据向原用人单位所在区、县的医疗保险办公室申请全额报销。
４、统筹基金的最高支付限额
与退休人员办法相同。
５、零星医疗费用的报销
属于零星报销范围的医疗费用，区、县医疗保险办公室在办理报销手续时，应当根据医疗费收据的日期，属于退休之前的，按在职职工的办法结算；属于退休之后的，或者介于在职与退休之间的，按退休人员的办法结算。
本办法在过渡期内施行
