发布文号: 沪卫法规[2006]18号
各区(县)卫生局、浦东新区社会发展局：
为了规范本市医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，我局根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，特制定《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》(以下简称《办法》)，经2006年10月24日第16次上海市卫生局局务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行，并就有关事项通知如下：
一、本市医疗机构不良执业行为积分制度从2007年1月1日起正式执行。在2007年1月1日后取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验的医疗机构，其记分周期从取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验之日起计算。
在2007年1月1日前已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其记分周期从2007年1月1日起到下次校验之日止，不良执业行为记分累积的分值规定仍按《办法》第十八条的规定执行。
二、《办法》所附的《医疗机构不良执业行为记分通知书》加盖卫生监督专用章。
二○○六年十一月十四日
附：上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法
第一章 总则 第一条 为了规范本市医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度和诊疗常规等规范的行为。
第三条 本办法适用于本市行政区域内的各级各类医疗机构。
第四条 市卫生行政部门主管本市医疗机构不良执业行为的积分管理工作，并负责对区(县)卫生行政部门的积分管理工作进行指导和监督。
各级各类医疗机构的积分管理工作由其原核准登记的卫生行政部门(以下简称登记机关)负责。
第五条 各级卫生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对医疗机构的监督检查。
第二章 记分分值 第六条 医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：
(一)使用一名取得相应资格但未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的;
(二)使用一名医学院校实习生或者具有中等专业学校以上医学专业学历但尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动的；
(三)使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；
(四)使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(村卫生室除外);
(五)未经批准或者未按规定，使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的;
(六)医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容的；
(七)未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的；
(八)隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；
(九)未按规定组织卫生技术人员进行专门业务考核的；
(十)发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任的。
第七条 医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：
(一)使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动的；
(二)诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，累计收入在3000元以下的；
(三)发生医疗事故，医疗机构负主要责任的；
(四)未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；
(五)违反国家和本市有关放射诊疗相关规定和要求的；
(六)未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；
(七)违反临床用血有关规定的；
(八)非营利性医疗机构未执行医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行本市有关价格管理规定的；
(九)其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：
(一)未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、地点或者服务方式的；
(二)未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查)活动的；
(三)未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；
(四)出具虚假证明文件的；
(五)未按规定配置、使用大型医用设备的；
(六)医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；
(七)未经批准，擅自在本市或外省市发布医疗广告的；
(八)未按批准内容发布医疗广告或者使用过期、被注销、撤销的《医疗广告证明》文号发布医疗广告的；
(九)发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全责任的。
第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：
(一)使用一名未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；
(二)转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；
(三)将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；
(四)未经许可，单位内部医疗机构擅自向社会开放的；
(五)未按国家和本市有关规定引进、实施医疗新技术、专项技术的；
(六)不按规定履行传染病报告义务的；
(七)未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；
(八)采购列入《医药购销领域行贿企业名录》的企业生产、经营的药品、医用设备、医用耗材、医用试剂的；
(九)使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；
(十)以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的;
(十一)发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全责任的。
第十条 医疗机构有下列情形之一的，一次记12分：
(一)使用非法定血源或者非法采供血的；
(二)不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的；
(三)发生突发公共卫生事件时，不服从政府调度的；
(四)抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。
第十一条 医疗机构有《办法》第六条第(一)、(二)、(三)、(四)项、第七条第(一)项和第九条第(一)项规定的情形，按每人次记相应的分值。
医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成不良社会影响的，卫生行政部门应当给予加倍记分。
第三章 记分实施 第十二条 本市实行医疗机构不良执业行为累积记分制度。
医疗机构不良执业行为的累积记分周期以年度为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》起计算。一个记分周期期满后，该周期内的积分分值消除，重新开始积分。
第十三条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场检查笔录上做好记录，要求医疗机构签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。
卫生行政部门应当在监督检查后的7日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》(以下简称《通知书》)，并送达该医疗机构。
医疗机构不良执业行为分值为1分的，执法人员可以当场作出记分处理，填写预定格式、编有号码的《通知书》，并送达医疗机构。
第十四条 医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分，并制作《通知书》。不能以记分代替处罚。
医疗机构的不良执业行为按照其他法律、法规、规章规定受到其他行政部门行政处罚的，卫生行政部门应当在获知相关信息并核实后按照本办法规定给予记分。
第十五条 登记机关应当建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况和《通知书》等。
卫生行政部门应当在作出《通知书》后的10日内将《通知书》交至登记机关，登记机关应当及时累积医疗机构不良执业行为的记分情况。
第十六条 本市实行医疗机构不良执业行为积分公示制度。登记机关应当定期将医疗机构不良执业行为和积分情况向社会公布。
第十七条 医疗机构不良执业行为年度累积记分超过10分的，登记机关应当及时将该医疗机构的积分情况告知其上级主管部门。
第十八条 校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为记分累积超过12分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；医疗机构不良执业行为记分累积超过18分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。
校验期为3年的医疗机构，其某一年度不良执业行为记分累积超过12分的，或者其三年记分累积超过36分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；其某一年度不良执业行为记分累积超过18分的，或者其三年记分累积超过54分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。
第十九条 医疗机构暂缓校验或者不能通过校验的，登记机关应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医疗机构或者其法定代表人、负责人一定的行政处分。
第四章 附则 第二十条 《通知书》由市卫生行政部门统一印制。
第二十一条 本办法由市卫生行政部门负责解释。
第二十二条 本办法自二00七年一月一日起施行。
附：上海市医疗机构不良执业行为记分一览表
监督环节 监督项目 不良执业行为 分值
依法执业 许可证使用情况 未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、地点或者服务方式的 4
未经许可，单位内部医疗机构擅自向社会开放的 6
转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的 6
将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的 6
未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的 4
未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查)活动的 4
未按规定配置、使用大型医疗设备的 4
未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的 6
卫生技术人员 使用一名取得相应资格但未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的 1
使用一名医学院校实习生或者具有中等专业学校以上医学专业学历但尚未取得相应资格的人员，独立从事诊疗活动的 1
使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的 1
使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(村卫生室除外) 1
未经批准或者未按规定，使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的 1
使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动的 2
使用一名未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的 6
诊疗科目 诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，累计收入在3000元以下的 2
未按国家和本市有关规定引进、实施医学新技术、专项技术的 6
放射 违反国家和本市有关放射诊疗相关规定和要求的 2
传报 不按规定履行传染病报告义务的 6
医院管理 公示情况 未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 1
名称使用 医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容的 1
制度 隐匿、伪造、篡改病历资料、处方和其他医疗文书的 1
未按规定组织卫生技术人员进行专门业务考核的 1
以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的 6
其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的 2
收费 非营利性医疗机构未执行有关医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行本市有关价格管理规定的 2
临床工作情况 消毒和药品使用规定 未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 2
使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的 6
未按规定进行药品采购或者不按规定保管、购买、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品或者放射药品的 2
采购列入《医药购销领域行贿企业名录》的企业生产、经营的药品、医用设备、医用耗材和医用试剂的 6
临床用血 违反临床用血有关规定的 2
使用非法定血源或者非法采供血的 12
医疗文件 出具虚假证明文件的 4
医疗事故 发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任的 1
发生医疗事故，医疗机构负主要责任的 2
发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全责任的 4
发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全责任的 6
医疗广告 未经批准，擅自在本市或者外省市发布医疗广告的 4
未按批准内容发布医疗广告或者使用过期、被注销、撤销的《医疗广告证明》文号发布医疗广告的 4
其 他 医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的 4
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的 12
发生突发公共卫生事件时，不服从政府调度的 12
抗拒或者不配合卫生行政部门监督执法的 12
附件2：医疗机构不良执业行为记分通知书
编号：执法类别＋【年份】＋序号
：
(不良执业的事实描写) 。
你(单位)的上述行为违反了 (有关卫生法律、法规、规章或者本《办法》)第 条的规定，依据《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》
第 条第 款的规定，本局对你(单位)记 分。
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
备注：本通知一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为档案》，一份交当事人。
