发布文号: 哈市府办发[2006]202号
各乡(镇)、街道办事处，市直各有关单位：
《哈密市2007年新型农牧区合作医疗实施方案》已经2006年哈密市第八次政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○六年九月二十六日
哈密市2007年新型农牧区合作医疗实施方案
建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出发，解决农牧民看病难问题的一项重大举措，对于提高农牧民健康水平、缓解农牧民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，统一思想，明确目标，精心组织，扎实工作，把这项造福广大农牧民的大事抓紧、抓实、抓好。
自2004年哈密市全面启动新型农牧区合作医疗工作以来，在各级党委、政府的大力支持和各部门的共同努力下，运行情况良好，有效地缓解了广大农牧民看病难的问题，得到了全市各族农牧民群众的认同和支持，取得了初步成效。为了进一步规范和完善新型农牧区合作医疗管理工作，巩固和健全新型农牧区合作医疗制度，确保2007年合作医疗工作顺利进行，在经过对2006年合作医疗资金运行情况详细测算的基础上，特制定本实施方案。 一、任务与目标
1、2007 年哈密市新型农牧区合作医疗实施时间为2007年1月1日-2007年12月31日。
2、宣传动员及筹资阶段为 2006年10月-2006年12月10日。2006年12月10日以前，各乡(镇)财政收入户存款全部足额存入市财政合作医疗专户中，市财政12月20前完成统计汇总工作。
3、在2006年哈密市新型农牧区合作医疗参入率达到80%的基础上，2007年争取参入率要达到90%以上，在全市农牧区建立起管理科学规范，服务功能到位，可持续发展的新型农牧区医疗卫生保障体系。
4、鼓励红十字会、残联、妇联、社会团体及个人积极参与，多方争取资金，完善和健全资金的收取、管理工作，形成稳定、可持续发展、管理科学规范的资金分配和补偿机制。
5、新型农牧区合作医疗实行全市统筹管理，逐步走上科学化、规范化管理轨道。
二、组织与管理
1、相关成员单位要高度重视，切实加强领导、精心组织、周密部署，做到领导到位、组织到位、工作到位，为新型农牧区合作医疗发展提供组织保障。
2、健全和完善乡(镇)“新型农牧区合作医疗管理委员会”各项工作制度，由各乡(镇)政府全面负责，明确各成员单位职责，分工协作，做好宣传教育和个人缴纳资金的收取工作。乡“新合办”要做好2007年度实施方案的制定、工作协调以及本乡合作医疗业务工作。各乡(镇)“新型农牧区合作医疗监督委员会 ”要进一步加强对资金使用的监督管理。
三、实施步骤
1、工作制度落实阶段：12月10日前，各乡(镇)新型农牧区合作医疗领导机构及监督机构要制定本乡(镇)《2007年度新型农牧区合作医疗实施方案》及《工作计划》。
2、宣传动员培训阶段：于9月初，各乡(镇)完成新型农牧区合作医疗宣传动员大会的召开以及各级相关人员的培训工作。
3、宣传内容及形式：宣传中共中央、国务院、自治区对实施农牧区合作医疗的优惠政策；宣传地委、行署、市委、市政府对我市新型农牧区合作医疗工作的高度重视和大力扶持；宣传通过合作医疗试点，农民受益的实例，提高农牧民参加合作医疗的积极性。宣传工作必须贯穿于实施过程中，充分利用广播、电视、报纸、板报、互联网等多种形式，广泛宣传新型农牧区合作医疗制度的优越性。
4、资金筹集阶段：从10月1日起，在宣传动员的基础上，由乡(镇)政府新型农牧区合作医疗管理委员会组织财政所、农经站等有关单位工作人员共同收取农牧民个人筹资款，同时做好参合人员的登记工作；由乡(镇)“新合办”负责对2006年参合、且2007年续缴费人员《合作医疗证》的审验和2007年新参合人员的发证工作，属民政代缴费人员《合作医疗证》的审验和发放工作，由乡(镇)民政与乡镇“新合办”共同完成，12月20日前，民政代缴及个人筹资部分的资金全部进入市财政专户中。
5、实施准备阶段：10月1日—12月10日。乡(镇) “新合办”与财政所对资金收缴情况进行核查。同时，完善新型农牧区合作医疗相关规章制度及服务规范，对相关人员进行前期培训，熟练掌握2007年的《新型农牧区合作医疗实施方案》及《管理办法》、《诊疗目录》、《用药目录》以及各种表册的填写及统计上报等。
6、实施阶段：2007年1月1日正式实施，截至时间为2007年12月31日。
四、权利与义务
1、权利：参加合作医疗者持《农牧区合作医疗证》，在所指定的合作医疗定点医疗机构享受规定的基本医疗服务项目和医疗补偿费用，有权对各级定点医疗机构的服务质量和收费标准进行监督，并向上级组织反映。
2、义务：参加合作医疗者应按期足额缴纳合作医疗基金，自觉遵守和维护合作医疗的各项管理办法和制度，妥善保管《农牧区合作医疗证》及其它凭证，不得转借他人使用。
五、资金筹集
1、坚持以个人筹资和各级政府、财政、村集体扶持的筹资方式，同时鼓励社会团体和个人以多种形式参与。
2、中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助10元，地区财政每人每年补助2元，市财政每人每年补助15元。
3、根据时间安排情况，一次性收取一年的个人缴纳资金25元，所有参合人员，必须以户为单位参加，一人一证，只限本人使用。收费、登记及《合作医疗证》的审验、发放工作同时进行，资金筹集到位后，上缴市财政合作医疗专户。
4、特困人员、五保户、优扶对象等，由民政局审核后从民政扶贫资金中支出。《合作医疗证》的审验、发放工作，由乡民政办协同乡“新合办”共同完成。
六、资金管理与使用
1、新型农牧区合作医疗制度是针对广大农牧民基本医疗需求的保障体制，要坚持以大病补助为主的原则。
2、哈密市新型农牧区合作医疗住院、转院的定点医疗机构为：各乡(镇)卫生院、村卫生室、市人民医院(市级)。
区域内其他医疗机构向市“新合办”提出书面申请，由市“新合办”组织专家组进行评审认定后，以公告形式向社会公布，并授予“哈密市新型农牧区合作医疗定点医疗机构”牌。定点医院实行动态管理，在实施过程中严格遵守逐级转诊制度。
3、资金分配：2007年所筹集的资金，按门诊统筹基金、住院统筹基金和2%的风险基金进行统筹管理，主要用于门诊补偿、门诊健康检查补偿、住院报销补偿、住院分娩补偿和大病住院特殊救助。不再设立个人账户基金，原个人账户基金有余额的可继续使用。
4、个人账户资金如有节余，全部转存下一年度，仍归个人使用，但不能抵缴下一年度个人集资款；如下年度不参加合作医疗，个人账户仍有余款，在各乡(镇)卫生院、村卫生所门诊用完为止，不享受门诊和住院补偿及大病救助；如继续缴费参加，并且个人账户有余额的，可同时享受门诊补偿和个人账户支出。在乡(镇)卫生院、村卫生室就诊，门诊补偿、个人账户和住院补偿的费用由乡(镇)定点医疗机构垫付后，经乡(镇)“新合办”当月审核汇总后，于每月25日前报市“新合办”审批，通过市财政局从新型农牧区合作医疗资金专户中拨付。
5、在市级以上医疗机构的住院医疗费用先由患者自行垫支，出院后将发票、用药清单、出院证明、转诊证明报乡(镇)“新合办”。乡(镇)“新合办”汇总后，于每月25日前报市“新合办”审批，通过市财政局从新型农牧区合作医疗资金专户中拨付，从住院统筹基金中列支。患者于次月15日后到乡(镇)“新合办”签字领取报销费用。
6、严格控制入院指征，凡需住(转)院的患者，原则按乡级——市级——地级——地级以外的顺序执行。认真履行双向转诊制度，对无法明确诊治的病员，要及时向上级医疗机构转诊，不得延误治疗；上级医疗机构对已明确诊断，而又能在乡级医疗机构进行后续治疗的病员，也要及时向下级医疗机构转诊。因疾病需要，确需转至上级医疗机构住院治疗的，由乡(镇)卫生院出据“合作医疗转诊证明”，经乡(镇)“新合办”审批同意后转市级医疗机构，需转地级及以上医疗机构住院治疗的，还需经市“新合办”审批同意。未经许可自行到市级以上定点医疗机构住院的，在报销住院费用时，原住院补偿比例下调50%；未经许可自行到非定点医疗机构住院的，一律不予补偿报销。因急诊住院的，须在五个工作日内凭急诊证明到相关机构办理转诊手续，未办理的，按无转诊手续对待。
7、风险基金的使用，由市“新合办”提出申请，经市新型农牧区合作医疗管理委员会审批同意，并在市财政部门的监督下方可开支。
8、基金的使用严格履行逐级审核、审批制度，一般补偿由市“新合办”按规定审批，特殊补偿由乡(镇)合作医疗管理委员会提出申请，经市“新合办”审核，由市合作医疗管理委员会研究决定，任何个人不能随意审批。
9、严格会计档案管理制度，各类账簿、票据和各种凭证要装订成册，归档保存，以备检查、审计。
10、每月由乡(镇)、市“新合办”分别将住院统筹资金的使用情况予以公示，接受广大农牧民监督。
七、资金的补偿
1、补偿原则：以补住院(大病救助)为主，补门诊为辅(乡、村补助及检查费用)。严格坚持以收定支，收支平衡，略有节余，滚动发展的原则。
2、补偿范围：以《哈密市新型农牧区合作医疗基本用药目录》和《哈密市新型农牧区合作医疗诊疗目录》为主。
3 、补偿方式：供需双方风险共担，利益共享，形成激励与制约机制。采取直接减免、门诊补偿和凭据报销三种方式。
4、补偿比例：
(1) 门诊：
为鼓励农牧民有病早医疗，本着“因病施治”的原则，在各级定点医疗机构门诊就诊挂号费全免，各种检查费减免30%，同时享受各定点医疗机构所承诺的各项优惠措施。
在村卫生室、乡(镇)卫生院门诊就诊，门诊药品费不足10元的，按50%给予补偿，超过10元的，一次补偿5元。 每人每年只限4次，超过4次后， 门诊药品费超过10元的，一次补偿3元。
(2) 住院：
乡(镇)卫生院住院补偿(起付线100元)：
住院费用范围内按70%给予补偿。
市级医疗机构住院补偿(起付线300元)：
住院费用在10000元以下范围内的，按60%给予补偿；10000元以上范围内的，按65%给予补偿。
地区级及地区以上级医院补偿(含市域外医院，起付线300元)：
住院费用在10000元以下范围内的，按50%给予补偿；10000元以上范围内的，按55%给予补偿。
住院报销最高限额：每人每年累计补助15，000元。
符合政策住院正常分娩者每例产妇由市“新合办”补助100元。
符合政策住院非正常分娩者每例产妇由市“新合办”补助200元。
因大病在本地区各级医疗机构或转至区外或疆外的患者，医疗费用过高且家庭经济困难者，经核实后，由市“新合办”上报市新型农牧区合作医疗领导小组，给予特殊救助(最高5000元)。救助标准如下：
费用总额在3—4万元的，除正常报销外，再给予1000元的特殊医疗救助。
费用总额在4—5万元的，除正常报销外，再给予2000元的特殊医疗救助。
费用总额在5—6万元的，除正常报销外，再给予3000元的特殊医疗救助。
费用总额在7—8万元的，除正常报销外，再给予4000元的特殊医疗救助。
费用总额在8万元以上的，除正常报销外，再给予5000元的特殊医疗救助。
参加新型农牧区合作医疗的农民在外出务工期间，在异地公立医疗机构发生的住院医药费用，范围内一律按30％给予报销。因工受伤、致残等由用工单位解决。
凡参加合作医疗者在一年内没有享受门诊和住院补偿报销的，可在各乡(镇)卫生院享受一次免费的常规门诊体检，体检内容应包括：体重、身高、视力、血压、脉搏、X线胸透、心电、B超、血常规检验等项目；凡参加合作医疗者，均可享受一次免费门诊常规(体重、身高、视力、血压、脉搏)和任选两项辅助检查(X线胸透、心电、B超、血常规检验)的体检。有条件的乡(镇)，免费体检活动在各乡(镇)卫生院进行，不具备体检条件的乡(镇)，由市人民医院负责组织人员和设备到各乡(镇)实施体检。
八、监督与审计
1、由市、乡两级农牧区合作医疗监督机构，定期检查农牧区合作医疗实施中的资金管理使用及大病救助情况，每年由审计部门审计合作医疗财务账目及减免报销情况，并予以公示。
2、由市卫生局牵头组成工作督查组，每3个月对各乡(镇)合作医疗实施及资金管理情况进行监督指导。
