发布文号: 陕政办发[2003]93号
各市、县、区人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构：
省审计厅《关于全省城镇职工医疗保险基金审计情况和加强管理的意见》已经省政府同意。现转发你们，请认真贯彻执行。
二○○三年十月三十日
关于全省城镇职工医疗保险基金审计情况和加强管理的意见
2003年上半年，我厅组织全省审计机关对省本级、10个设区市和杨凌示范区及107个县（市、区）社会保障机构2002年度城镇职工基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的筹集、管理和使用情况进行了专项审计。同时，对同级财政和343所医疗保险定点医院和322家定点药店的医保基金的运行和医保政策的执行情况进行了延伸审计，并对151户企业和46个税务机关对医保基金的缴纳和征收情况进行了审计调查。共审计单位1107个，审计资金总额24．27亿元，查出各类违规违纪资金1．87亿元。现将情况报告如下：
一、我省医疗保险制度改革已见成效
我省省直机关、10个设区市和杨凌示范区的医疗保险制度改革自1999年10月至2000年8月相继启动运行。同时，各级政府按照属地管理的原则出台了相应的改革配套政策，建立了我省城镇职工医疗保险体系。到2002年底，全省共有1930145名职工参加了医疗保险，当年征收基金98429．17万元，支出基金62790．16万元，累计结余81581．28万元。审计结果表明，我省市、县（区）两级医疗保险机构都建立了统筹基金和个人账户，分别设立了住院治疗、慢性病、特诊特治、大病互助基金和个人账户支付门诊费用等项目，基本满足了城镇职工基本医疗需要，基金管理也逐步规范。目前，新的医疗保险制度运行平稳，有效的遏止了医疗费用的铺张浪费，对保障职工基本医疗，维护社会稳定，逐步完善市场经济条件下的社会保障制度，促进我省经济发展发挥了积极的作用。但是医疗保险基金的征收、使用、管理和医疗改革配套政策、制度运行过程中仍存在一些不容忽视的问题，亟待重视和解决。
二、医疗保险基金管理、政策和制度运行中存在的问题
（一）财政、参保企业欠缴医疗保险基金较普遍
全省10个设区市和杨凌示范区除延安市外都存在欠缴基金的问题。据不完全统计，2002年财政部门和企业应缴基金60736．78万元，实缴基金50090．26万元，欠拨和少缴基金10646．52万元，其中财政部门大拨基金7364．52万元，企业欠缴基金3282万元。如汉中市欠缴基金2179．81万元，其中财政欠拨1605．84万元，企业欠缴573．97万元；宝鸡市欠缴基金2198．58万元，其中财政欠拨967．83万元，企业欠缴1230．75万元；在审计调查的151户企业中有72户欠缴基金，占抽查企业的47．6％。由于有的市县医疗保险基金不能及时足额收缴，致使参保职工医疗费用无法及时报销，如南郑县2002年底累计欠付参保职工医疗费用1042．70万元。
（二）挤占、挪用医疗保险基金问题比较严重
据不完全统计，全省挤占挪用基本医疗保险基金2618．6万元。主要用于财政部门平衡预算、发放工资、支付离休干部医疗费用、医疗保险机构提取管理费用、弥补行政经费等。如西安市财政挪用基金1253．16万元用于平衡财政预算，宝鸡市财政挪用基金328．34万元用于平衡财政预算，商洛市财政挪用基金214．34万元用于发放职工工资、支付离休干部医疗费用等。
（三）部分设区市医疗保险基金未实行专户存储
根据国务院决定和省政府总体规划要求，各级财政应设立医疗保险基金财政专户。但审计查出全省有5个设区市违反收支两条线管理规定，对4222万元医保基金未实行专户管理。如西安市临潼、雁塔两区医保经办机构坐收坐支2801．27万元，宝鸡市凤县医保中心将671万元医保基金未纳入财政专户管理，商洛市社保局将300万元医保基金存为一年定期存单。
（四）违规支出医疗保险基金
据不完全统计，全省有8个设区市超范围、超标准报销医疗费用506．82万元。商南县医保经办机构违规出借医疗保险基金198．35万元，旬邑县医保经办机构违规支出非参保单位职工29人（次）医疗费和零售药店药费16．57万元，岚皋县医保经办机构违规列支医疗保险基金36．41万元，其中，超范围将应由个人负担的门诊费用23．03万元在统筹基金中列支，弄虚作假或以不合规发票套取基金发票57份，票面金额172314．99元，在医保基金中列支133715．61元。
（五）医疗费用个人负担过重问题比较突出
目前，我省大部分统筹地区住院费起付标准为全年工资的10％。以西安市和省直为例，2002年的起付标准为837元，医疗费在5000元以内由个人自付18％，检查费用个人自付30％，乙类药品自付28％，特殊材料个人自付30％，目录外用药全部自费。按上述标准计算，住院病人个人自付比例一般都在30％—70％之间。据对交大一附院的审计，2002年省直参保出院病人296人，医疗费用总额1459048．73元，其中，个人自付医疗费用681687．55元，统筹基金支付777361．18元，平均个人自付医疗费用占医疗费用总额46．72％，自付费用超过总费用50％以上的有135人，占总人数的46％，最高自付部分占医疗费用总额的83．35％。另外，门诊、慢性病患者个人负担过重的问题也比较突出。
（六）基本医疗保险参保率低
审计结果表明，2002年底全省应参保职工3145096人，实际参保1930145人，参保率为61．36％。铜川市仅为48％，榆林市为59％，渭南市为62％，西安市大部分县（区）企业都未参加医保。渭南市临渭区2000年只有3096名下岗职工参加医保，其他行政、企事业单位均未参保；澄城县仅有4户驻澄单位参保，县属企事业单位无一参保；宝鸡市金台区工商企业8000余名职工因企业无力缴纳医保基金，无一参保。
三、关于进一步加强医保基金管理的意见
（一）提高思想认识，采取得力措施，确保医保基金的足额征收和扩面工作的进行。一是各级政府要从改革、发展和稳定的大局出发，充分认识建立医疗保险制度的重要性和必要性，加强对医保基金的协调管理，定期召开联席会议，解决医保基金制度运行中存在的问题。二是加大对建立城镇职工医疗保险制度的宣传力度，多层次、多形式宣传医改政策和动态，提高企业和职工参保和缴费意识，扩大参保面和参保职工人数。三是医保基金征收部门要加大征收和清欠力度，采取行政、法律等有力措施，清理催缴拖欠基金。四是加快医疗保险的立法工作，制定相应的配套制度，加大政策支持力度，保障基本医疗保险基金的足额征收和扩面工作的顺利进行。
（二）坚持专款专用、专户存储原则，确保医保基金的安全。各级财政和有关部门必须严格执行《陕西省人民政府关于印发〈城镇职工医疗保险制度改革总体规划〉的通知》（陕政发[1999]9号），切实加强医保基金管理，做到专户储存、专款专用。任何单位和个人不得用医保基金平衡预算或作其他支出。对已经挪用的，要按照国务院办公厅《关于一些地区挤占挪用社会保险基金的通知》（国办发明电[1996]6号）要求，限期收回并返还基金账户，对不能收回或造成基金损失的，要追究主要领导和有关人员的责任，确保基金的安全。今后要建立健全各项管理制度和约束机制，坚决杜绝挤占挪用问题的发生。
（三）建议对医保制度运行中的一些政策作适当的调整
一是合理降低个人负担比例，提高定点医院的结算标准。有关部门应在总结三年医保工作经验的基础上，参照各定点医院出院人均治疗费用和卫生部信息中心统计资料，对个人支付比例和定点医院的结算标准进行科学、合理的测算，合理降低个人负担比例，提高定点医院的结算标准，维护参保职工和定点医院的切身利益。二是对《基本医疗保险药品目录》实行动态管理。依据中央七部委联合颁发的《基本医疗保险药品目录》，我省于2001年制定的我省基本医疗保险药品目录，随着医药技术的发展，临床上治疗效果好的新药、特药不断出现，应对我省制定的药品目录实行动态管理和修订，适当的扩大药品目录范围，解决住院职工目录外用药负担过重的问题。
（四）加强对医保基金的综合监督。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，不定期组织卫生、物价等有关部门加强对定点医院和药店的监督检查；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；各市、县（区）应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督，对发现的问题及时纠正，促使有关部门规范征收、使用和管理医疗保险专项基金。
陕西省审计厅
