发布文号: 云南省卫生厅公告第1号
《云南省放射诊疗许可管理办法》已经2006年12月31日云南省卫生厅厅务会议通过，现予公布，自2007年4月1日起实施。
二OO七年二月十四日
云南省放射诊疗许可管理办法
第一条 为加强我省医用辐射机构放射诊疗许可管理工作，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》和《大型医用设备配置与使用管理办法》等法律、行政法规、规章的规定，结合我省实际情况，制定本办法。
关联法规：
第二条 本办法适用于云南省境内开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。
第三条 凡从事放射诊疗工作的医疗卫生单位，都应当向卫生行政部门申报，按规定办理放射诊疗许可证，并承担放射诊疗的相应责任。
第四条 云南省放射诊疗许可证发放遵循以下三个原则：
(一)放射诊疗按照诊疗风险和技术难易程度进行分类的原则，放射诊疗工作分为放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断四类，放射治疗、核医学的放射诊疗许可证由省级卫生行政部门办理，介入放射学由州、市卫生行政部门办理，X射线影像诊断由县级卫生行政部门办理；
(二)放射诊疗许可与医疗机构执业许可一致的原则，即医疗机构执业许可证由哪级卫生行政部门颁发，放射诊疗许可证就由哪级卫生行政部门办理；
(三)放射诊疗许可按分类许可的管理规定，医疗卫生单位同时具有几种放射工作时，单位应以最高一级的放射工作向相应的卫生行政部门申请办理的原则；
根据以上分级分类管理原则，一个医疗卫生单位只向一个相应的卫生行政部门申报办理放射诊疗许可证，不作重复申请。
第五条 云南省卫生厅负责对开展放射治疗、核医学的医疗单位和由省卫生厅颁发《医疗机构执业许可证》的省、州、市级医院、民营医院放射诊疗许可的审查、审批和放射诊疗许可证的发放管理工作。
州、市卫生行政部门负责辖区内开展介入放射学工作和州、市卫生局颁发《医疗机构执业许可证》的区、县医院，民营医院放射诊疗许可的审查、审批和放射诊疗许可证的发放管理工作。
县级人民政府卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断工作的医疗机构放射诊疗许可的审查、审批和放射诊疗许可证的发放管理工作。
第六条 《放射诊疗许可证》按一个机构一个许可证的原则发证，同一机构开展不同类别放射诊疗工作的由具有高类别审批权的卫生行政部门负责发证。
县级以上卫生监督机构负责本级卫生行政部门放射诊疗申请资料受理、现场审查、许可证发放、校验、建档及监督检查工作。
第七条 放射诊疗许可证和放射诊疗许可证申请表由省卫生厅统一订制、管理，全省各地使用统一样式的《放射诊疗许可证》和《放射诊疗许可申请表》。
第八条 涉及放射工作场所的新、改、扩建建设项目，按放射工作分级分类管理的原则，进行申报、卫生审查、竣工验收：
(一)省级卫生行政部门负责放射治疗、核医学和《大型医用设备配置与使用管理办法》所规定的大型放射诊疗设备的建设项目的卫生审查和竣工验收；
(二)州、市级卫生行政部门负责介入放射学和由州、市卫生行政部门发放《医疗机构执业许可证》医疗卫生单位的放射工作场所建设项目的卫生审查和竣工验收；
(三)县级卫生行政部门负责普通X射线机和由县级发放《医疗机构执业许可证》的放射工作场所的建设项目卫生审查和竣工验收。
第九条 上级卫生行政部门可将本级负责的建设项目的卫生审查和竣工验收交由下一级卫生行政部门负责；下一级卫生行政部门无条件开展建设项目卫生审查和竣工验收工作的可申报上一级卫生行政部门办理。
第十条 从事放射诊疗工作的医疗卫生机构按《云南省放射诊疗许可程序性规定》申请办理放射诊疗许可证，并向相应的卫生行政部门提供下列资料：
(一)《放射诊疗许可申请表》(见附件1)；
(二)《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件)；
(三)放射诊疗专业技术人员的任职资格证书(复印件)和放射诊疗工作人员一览表(见附件2)；
(四)放射诊疗设备清单，放射防护与质控设备清单(见附件3)；
(五)取得资质的检测机构出具的年度内的设备性能检测报告和放射防护检测报告；
(六)放射工作人员上岗培训证、职业健康检查、个人剂量监测结果材料；
(七)大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可(原件及复印件)；
(八)新、改、扩建放射工作场所建设项目竣工验收批复；
(九)专(兼)职的放射防护管理机构；安全管理制度；质量保证方案；
(十)放射事件应急处理预案；
(十一)卫生行政部门依据有关法规要求提供的其它有关资料。
第十一条 立体定向(X刀)治疗、医用直线加速器、质子等重离子治疗、深部X线机治疗、其他放射治疗项目，应具备以下条件：
(一)人员要求
1．中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；
2．病理学、医学影像学专业技术人员；
3．大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；
4．放射治疗技师和维修人员。
(二)设备要求
1．有相应的远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的取得国家认证的治疗计划系统等设备(深部X线机除外)。
2．放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；
(三)场所要求
1．选点 选离居民区尽量远且人较少到的地方；放射治疗设备尽量集中在一个区；
2．功能间 有治疗间、独立的工作人员操作间和病人等候治疗区，治疗间的面积不能低于24平方米；
3．放射防护达到国家有关标准要求；
4．治疗室应当有观察治疗的设备；如果设置观察窗则要求达到同侧墙的屏蔽效果；
5．治疗室的防护门应当与治疗机工作状态连锁，门上方要有照射状态指示灯，放射治疗装置、防护门和场所过道设置有电离辐射警示标志。
第十二条 立体定向(γ刀)治疗、钴－60机治疗、后装治疗，应具备以下条件：
(一)人员要求
1．中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；
2．病理学、医学影像学专业技术人员；
3．大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；
4．放射治疗技师和维修人员。
(二)设备要求
1．有相应的远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的取得国家认证的治疗计划系统等设备。
2．放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；
(三)场所要求
1．选点：选离居民区尽量远且人较少到的地方；放射治疗设备尽量集中在一个区；
2．功能间：有照射室、独立的工作人员操作间和病人等候治疗区，后装治疗机照射室的面积不能低于20平方米；
3．放射防护达到国家有关标准要求；
4．照射室应当有观察照射的设备和对讲系统；
5．照射室的防护门应当设置安全与防护联锁装置及断电保护装置，门上方要有照射状态指示灯，放射治疗装置、防护门和场所过道设置有电离辐射警示标志。
6．照射室应有源进出的声光报警系统，配备有声音报警的个人计量计；
第十三条 PET影像诊断、SPECT影像诊断、γ相机影像诊断、骨密度测量、其他核医学诊疗项目(设备类)，应具备以下条件：
(一)人员要求
1．中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；
2．病理学、医学影像学专业技术人员；
3．大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。
(二)设备要求
具有核医学设备、配备有活度计、放射性表面污染监测仪；
(三)场所要求
1．选点：选离居民区尽量远且人较少到的地方；尽量与放射治疗设备集中在一个区；
2．功能间：有机房、独立的工作人员操作间和病人候诊区；
3．放射防护达到国家有关标准要求；
4．机房内应当有观察检查的设备和对讲系统；如果设置观察窗则要求达到同侧墙的屏蔽效果；
5．患者出入防护门上方要有工作状态指示灯，放射诊疗装置、防护门和场所过道设置有电离辐射警示标志。
第十四条 开展敷贴治疗、籽粒插植治疗、放射药物治疗、其他核医学诊疗项目(药物类)，应具备以下条件：
(一)人员要求
1．中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；
2．病理学、医学影像学专业技术人员；
3．大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。
(二)设备要求
配备活度计、放射性表面污染监测仪
(三)场所要求
1．场所布局：贮存间、分装间、给药间、治疗病人的床位区并设专用厕所、废物处理间；功能间布局不能交叉污染；
2．分装间设通风橱，通风橱的排气口高于附近50米范围内建筑物屋脊3米，并设有活性炭过滤装置或其他专业过滤装置；
3．各功能间的放射防护达到国家有关标准要求；
4．在控制区和监督区醒目位置张贴电离辐射警示标志；
第十五条 开展介入放射学项目应具备以下条件：
(一)人员要求
1．大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；
2．放射影像技师；
3．相关内、外科的专业技术人员。
(二) 设备要求
1．具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备；
2．具有施行介入治疗操作者和患者的个人防护设备。
第十六条 开展 X射线CT影像诊断、DSA影像诊断、CR、DR影像诊断、普通X射线机影像诊断项目，应具备以下条件：
(一)人员要求
具有专业的放射影像医师，乡级和类似乡级规模的小型医疗机构有熟悉放射影像的医士以上职称资格的操作医生。
(二)设备要求
至少有一台以上医用诊断X射线机或CT机等设备；操作者和患者的个人防护设备。
(三)场所要求
1．设扫描间和操作间，CT机和双球管X射线机扫描间不低36平方米，其他机型机房面积不低于24平方米；
2．CT机和200毫安以上(不含200毫安)X射线机扫描间六个面放射防护能力要达到3mmPb当量， 200毫安以下X射线机机房六个面的防护能力要达到2mmPb当量；观察窗和防护门要达到同侧墙的防护能力；
3．患者出入防护门上方要有照射状态指示灯，放射诊疗装置、防护门和场所过道设置有电离辐射警示标志。
第十七条 开展乳腺X射线影像诊断、牙科X射线影像诊断、其他X射线影像诊断项目应具备以下条件：
(一)人员要求
具有专业的放射影像医师，乡级和类似乡级规模的小型医疗机构有熟悉放射影像的医士以上职称资格的操作医生。
(二)设备要求
至少有一台以上相应的医用诊断X射线机设备。
(三)场所要求
乳腺X射线机和牙科X射线机应有单独机房，机房防护能力要达到2mmPb当量。
第十八条 卫生行政部门对符合受理条件的申请应当及时受理；不符合要求的，应当在五日内一次性告知申请人需要补正的资料或者不予受理的理由。
卫生行政部门应当自受理之日起二十日内作出审查决定，对合格的予以批准，发给《放射诊疗许可证》；不予批准的，应当书面说明理由。
第十九条 医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目登记手续。
未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。
第二十条 《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验。申请校验时应当提交以下材料：
(一)放射诊疗许可证的正、副本；
(二)本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告；
(三)放射诊疗工作人员进行法规、专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料。
第二十一条 医疗卫生机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交下列材料：
(一)放射诊疗许可变更申请表；
(二)《放射诊疗许可证》正、副本(原件)；
(三)变更项目相关专业技术人员的任职资格证书(复印件)；
(四)变更诊疗科目的设备清单；
(五)新增放射诊疗项目建设项目竣工验收批复，大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可(原件及复印件)；
(六)新增设备的性能和防护检测报告。
卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内作出审查决定。未经批准不得变更。
第二十二条 有下列情况之一的，由原批准部门注销其放射诊疗许可，并登记存档，予以公告：
(一)医疗机构申请注销的；
(二)逾期不申请校验或者擅自变更放射诊疗科目的；
(三)校验或者办理变更时不符合相关要求，且逾期不改进或改进后仍不符合要求的；
(四)歇业或者停业诊疗科目连续一年以上的；
(五)被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的。
第二十三条 新建、改建、扩建放射诊疗工作场所(以下简称建设项目)的放射防护设施应当与主体工程同时设计审批、同时施工、同时验收使用。
第二十四条 建设单位在进行建设项目放射防护设施设计时，应当按本办法的规定，向相关卫生行政部门申请卫生审查，提交下列资料：
(一)建设项目卫生审查申请公函；
(二)建设项目职业病危害放射防护卫生审查申请书；
(三)大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可(原件及复印件)；
(四)工程项目相关放射性物质性能指标及危害因素说明；
(五)建设项目环境平面图、防护设计说明、施工设计图纸、工作场所毗邻(含周围六面)情况说明；
(六)省级以上卫生行政部门认证的服务机构出具的建设项目职业病危害放射防护预评价报告书，X射线影像诊断提供建设项目职业病危害放射防护预评价报告表；立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的预评价报告；
(七)卫生行政部门认为有必要提供的其他有关资料。
卫生行政部门自受理之日起三十日内，作出审核决定。符合国家相关卫生标准和要求的，作出建设项目设计卫生审查批复。收到批复，项目单位方可施工。
第二十五条 医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收：
(一)建设项目竣工卫生验收申请公函；
(二)建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书；
(三)建设项目设计卫生审查批复；
(四)大型医用设备须提供有效的大型医用设备配置许可(原件及复印件)；
(五)职业病危害控制效果放射防护效果评价报告；
(六)省卫生行政部门认为有必要提供的其他有关资料。
立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告和设备性能检测报告。
卫生行政部门应当自受理之日起三十日内，作出竣工验收意见。经验收合格，发给建设项目竣工卫生验收批复。竣工验收后可申领《放射诊疗许可证》。
第二十六条 本办法对放射诊疗许可工作规定提交的资料、场所及人员要求由省卫生行政部门依据有关法规规定适时进行调整。
第二十七条 已开展放射诊疗项目的医疗机构应当于2006年10月31日前申请办理放射诊疗许可手续，并重新核定医学影像科诊疗科目；原发放的《射线装置工作许可证》、《放射性同位素工作许可证》同时失效。
第二十八条 本办法自2006年10月 日起施行。
