北京市医疗保险事务管理中心关于印发《北京市基本医疗保险精神疾病定额付费管理办法》的通知

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
　　为合理控制医疗费用，进一步减轻参保人员的负担，自2005年4月1日起，我们在北京回龙观医院试行了定额付费管理办法。经过一年多的试点，在总结经验的基础上，现印发《北京市基本医疗保险精神疾病定额付费管理办法》，请各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构认真学习，贯彻落实，做好定额付费相关管理工作，在确保医疗质量的前提下，切实降低医疗成本，为参保人员提供安全有效的医疗服务。
　　定额付费是指由医疗保险管理部门经合理测算，以确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准为支付额，如有超出确定标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。
　　在实行定额付费过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范围限制。定点医疗机构必须严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。
　　本通知自2007年1月1日起执行。

北京市医疗保险事务管理中心
二00七年一月十一日

北京市基本医疗保险精神疾病定额付费管理办法

　　一、《北京市基本医疗保险精神疾病定额付费管理办法》（以下简称《定额付费管理办法》）采取由医疗保险统筹基金和住院参保人员分别按每床日确定标准支付定点医疗机构医疗费用的管理方式。
　　二、适用《定额付费管理办法》的参保人员必须具备：1、诊断为精神和行为障碍[ICD-10码：F00-F99]住院治疗；2、本年度内医疗费用未超大额医疗互助资金最高支付数额。
　　三、医疗保险基金采取后付制结算方式，定点医疗机构按原申报程序和时限向医疗保险经办机构申报出院或中途结算参保人员的医疗费用，医疗保险经办机构按确定标准支付；参保人员个人支付的形式可与定点医疗机构自行协商解决，但支付标准必须按本办法第四条规定执行。
　　四、医疗费用支付标准按每床日110元计算
　　1、在职职工：医疗保险统筹基金支付额为每人每天90元，参保人员个人支付额为每人每天20元。
　　2、退休人员：医疗保险统筹基金支付额为每人每天98元，参保人员个人支付额为每人每天12元。
　　支付标准含参保人员住院期间发生的全部医疗费用，其中包括因病情需要在外院所做的检查治疗。除本办法第五条规定外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他费用。
　　五、以下费用不列入支付标准中，由参保人员另行自付： 1、参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费；2、伙食费等非医疗服务项目费用。
　　六、如参保人员年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额，自动退出定额付费管理。
　　七、本办法限北京回龙观医院执行。