发布文号: 枣政发[2006]27号
各镇人民政府、街道办事处，开发区管委会，管理区委员会，市政府各部门：
现将《枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二○○六年十一月四日
枣阳市新型农村合作医疗制度实施办法
第一章 总 则
第一条 为建立健全农民医疗保障体系，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进我市农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号），结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主、兼顾门诊医疗的农民医疗互助共济制度。
第三条 本市辖区内的农民参加新型农村合作医疗适用本办法。
第四条 新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开公平、民主监督的原则。
第五条 新型农村合作医疗实行市办、市镇（办事处、开发区、管理区，以下简称“镇”）共管体制，以市为单位管理大病住院统筹，以镇为单位管理门诊医疗和健康体检。
第二章 组织机构与职责
第六条 市、镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管会)，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
市、镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称合管办)，为新型农村合作医疗经办机构，属全民事业单位。负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员工资和工作经费纳入市政府年度财政预算。镇合管办为市合管办的派出机构，人员实行异地委派，办公地点设在镇卫生院。市级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受市合管办的领导和管理，人员实行聘任制。
第七条 经办机构的主要职责：
市合管办的主要职责：
（一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；
（二）制定相关配套管理措施；
（三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
（五）监督市内医疗费用的核销工作，负责对市外住院医疗费用按规定核销；
（六）制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
（七）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
（八）负责对镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
（九）建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
（十）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
（十一）定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其它任务。
镇合管办的主要职责：
（一）负责本辖区内新型农村合作医疗的组织协调工作；
（二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（三）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
（四）负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销；
（五）与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
（六）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
（七）对村级管理人员进行培训和考核；
（八）落实上级交办的其它任务。
村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
（一）协助收取新型农村合作医疗基金；
（二）监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
（三）对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
（四）协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第八条 市财政、农业、卫生、民政、发展计划、食品药品监督管理、广播电视、审计、监察、物价、省合管办指定的定点银行等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。
第三章 参加者的权利与义务
第九条 本市辖区内的农村居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。
第十条 农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，取得《枣阳市新型农村合作医疗证》和门诊家庭帐户。
第十一条 参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十二条 参加新型农村合作医疗的农民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十三条 参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的镇合管办，镇合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。
第四章 基金的筹集
第十四条 农民以户为单位参加新型农村合作医疗，合作医疗基金的筹集标准为每人每年55元，由农民个人自愿缴纳、省市（县）两级财政补助、中央财政转移支付三部分构成：
（一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳15元；
（二）省、市（县）财政给参加新型农村合作医疗的农民每人每年分别补助15元、5元；
（三）中央财政给参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助20元。
第十五条 鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由市合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第十六条 农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门商财政部门从相关专项经费中解决。
第十七条 新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由各镇财政所收缴，并按规定及时上划到市新型农村合作医疗基金专户，做到月末无余额。
农民参加新型农村合作医疗的个人缴费采取日常征收和集中征收相结合的方式收缴。日常征收由财政部门在各镇财政所设立固定缴费窗口，全年接收农民的个人缴费。集中征收在每年的年底进行，由各镇人民政府负责组织与协调，村组干部负责入户登记，镇合管办和卫生院受市合管办委托，负责与农户签定服务合同、核发《枣阳市新型农村合作医疗证》，镇财政所负责收取农民参加新型农村合作医疗的个人缴费。
第十八条 新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，并发放《枣阳市新型农村合作医疗证》。不得逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第五章 基金的管理
第十九条 新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息转入基金。
第二十条 新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金、大病救助基金和风险基金。
（一）住院医疗基金（含慢性病补助基金）为人平37.6元（占68.4%），用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿和部分慢性病患者门诊费用的补助。
（二）门诊医疗基金为人平12元（占21.8%），用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
（三）健康体检基金为人平2.75元（占5%），用于对当年没有住院的参加新型农村合作医疗的农民本年度的健康体检，体检项目由市合管办确定。
（四）大病救助基金为人平1元（占1.8%），主要用于大病患者当年住院医药费补偿额已经达到最高封顶线，或住院医药费补偿后自费数额较大，仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的救助。大病救助金每年年终由市合管会集体审核补偿一次。具体办法另行制定。
（五）风险基金为人平1.65元（占3%），主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
第二十一条 合作医疗基金出现非正常超支时，可按规定使用风险储备金弥补。节余的合作医疗住院基金按照鄂财社发[2005]1号文件的规定提取风险基金后，剩余部分分别用于年度大病补偿和转入下一年度合作医疗住院基金。
第二十二条 市合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。市财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。
第六章 基金的使用
第二十三条 参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年12元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年门诊医疗费用补偿数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度合作医疗基金个人应缴费用。
第二十四条 参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构为80元，市中医院、妇幼保健院、泰康医院、南城卫生院城区部、开发区卫生院为150元，市一医院、二医院、三医院为200元，市以上定点医疗机构为500元；封顶线为25000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内住院医疗费累计补偿总额不超过25000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院基金中分段按比例补偿：
（一）在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在80元以上的部分补偿 65%。
（二）在市中医院、妇幼保健院、泰康医院、南城卫生院城区部、开发区卫生院住院治疗，医疗费用在151元至3000元（含3000元）的部分补偿45%；3000元以上的部分补偿55%。
（三）在市一医院、二医院、三医院住院治疗，医疗费用在201元至3000元（含3000元）的部分补偿40%；3000元以上的部分补偿50%。
（四）在市级以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至3000元（含3000元）的部分补偿30%；3001元至5000元（含5000元）部分补偿35%；5000元以上的部分补偿40%。
参加合作医疗的农民住院发生的中医适宜技术、中草药部分的医疗费用，补偿水平相应提高5%。
参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补偿200元。
第二十五条 新型农村合作医疗补偿办法：
（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点村卫生室、卫生院门诊就诊发生的医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭帐户中扣减；在市级定点医疗机构门诊就诊的，由就医者持门诊医疗费用发票回户口所在地定点村卫生室办理补偿手续。
（二）参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用，由医疗服务机构在就医者出院结算时即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付，就医者出院时只需缴纳补偿后自费部分的费用。
（三）经市合管办批准转到市以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由就医者先行垫付，出院后30日内凭转院证明、住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《枣阳市新型农村合作医疗证》、身份证、户口簿到户口所在地镇合管办，按第二十四条第二款第四项的规定办理补偿手续。
（四）参加新型农村合作医疗的农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院的，原则上回本市定点医疗机构住院治疗并补偿；因抢救异地住院医疗费用，由就医者先行垫付，出院后30日内凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《枣阳市新型农村合作医疗证》、身份证、户口簿到户口所在地镇合管办，按第二十四条规定的相当级别医疗机构补偿比例补偿。
（五）未按规定办理市外住院审批手续、在非我市新型农村合作医疗定点医疗机构住院以及外出打工、暂住、探亲期间非抢救异地住院的医疗费用，按第二十四条规定的相当级别医疗机构各段报销比例的70%进行补偿。
（六）定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民住院患者填写医疗费用清单，并由患者本人或其家属签字认可。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，合作医疗基金不予补偿，患者也有权拒付。
（七）定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民垫付补偿费用后，按规定将全部补偿资料上报镇合管办或市级医疗机构合管科，由镇合管办或市级医疗机构合管科汇总后于每月25日前上报市合管办，市合管办审核并报市财政局复核后，将定点医疗机构垫付的补偿资金核拨到定点医疗机构。
第二十六条 下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围：
（一）使用《枣阳市新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
（二）斗殴致伤、自杀、自残、服毒、酗酒、公伤、被雇用工伤、机动车辆造成的交通事故等所致的医疗费用；
（三）整容、美容、矫形、视力矫正、义眼、义肢、移植的器官源、计划生育、职业病、性传播疾病及家庭病床发生的医疗费用；
（四）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；
（五）自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用（排除性的诊断检查费用除外），不符合处方用药的药品费用，违反医疗服务价格政策的费用等；
（六）违反其它有关规定的。
第二十七条 住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗实行事前报批制度，每项每次费用在200元以内的据实纳入补偿范围；超过200元的，按200元纳入报销范围。
第二十八条 患有中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、结核病、白血病等慢性病患者，其门诊费用分病种实行定额补助。具体办法由市合管办另行制定。
第七章 服务与监督
第二十九条 市合管办对参与新型农村合作医疗服务的市、镇、村医疗机构实行年度定点资格确认、动态管理。经考核审查合格的，确认为新型农村合作医疗定点医疗机构，并向社会公布。定点医疗机构原则上在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定。
第三十条 市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务，并加强定点医疗机构服务行为的日常监督检查与考核。
第三十一条 市合管办应制定医疗费用控制目标，探索医疗费用限额管理、结算、补偿办法，简化补偿程序，控制医疗费用不合理增长，减轻农民医疗负担，维护农民利益。
第三十二条 参加合作医疗的农民因病可凭本人的《枣阳市新型农村合作医疗证》在本市境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊或住院。
第三十三条 定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗的农民进行健康教育和指导。镇卫生院应对辖区内参加新型农村合作医疗的农民建立家庭健康档案，按要求进行健康体检，对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
第三十四条 定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，必须严格使用基本用药目录内的药品，必须提供收费明细表。不得将基本用药目录外的药品等超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用报销结算。使用基本用药目录以外的药品不得超过住院药品总费用的15%，超出部分由定点医疗机构支付，不得让患者结算。
第三十五条 定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准，不得提供虚假发票和病历资料。
第三十六条 实行镇、市、市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。因病情需要转到市以上定点医疗机构治疗的，转院前须经市合作医疗转诊专家组（设在市一医院合管科）会诊并到市合管办办理审批手续；急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。
第三十七条 市、镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，镇卫生院、村卫生室每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。
第三十八条 市成立新型农村合作医疗监督委员会，由纪检、监察、审计、物价等相关部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表组成，其中，农民代表比例不低于20％，对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行全程监督检查。
第八章 考核与奖惩
第三十九条 市合管办负责对全市新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由市政府予以表彰。
第四十条 新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
（一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；
（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；
（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由市卫生行政部门按《执业医师法》及其它相关卫生法律法规进行查处：
（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
（四）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，串换基本用药目录药品的；
（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
（八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
关联法规：
第四十二条 新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理：
（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
第九章 附 则
第四十三条 市合管办可以根据本办法制定相关配套管理措施。本办法由市合管办负责解释。
第四十四条 本办法自2007年1月1日起施行。原与本规定不一致的，一律以本规定为准。
