发布文号: 信政文[2006]157号
各县、区人民政府，各管理区、开发区，市人民政府有关部门：
《信阳市城乡困难群众住院医疗保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
二○○六年十月八日
信阳市城乡困难群众住院医疗保险实施方案（试行）
第一章 总则
第一条 根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助制度的通知》（豫政办〔2006〕34号）、《河南省民政厅卫生厅财政厅关于全面建立农村医疗救助制度的通知》（豫民〔2005〕3号）精神和市政府第34次常务会议要求，结合我市实际，制定本方案。
第二条 实施城乡困难群众住院医疗保险制度应遵循政府主导、多方筹资、属地管理、逐步完善和医疗救助对象自愿参保的原则。
第三条 城乡困难群众住院医疗保险制度包括城乡医疗救助对象普通疾病住院医疗保险和大病住院医疗保险两个方面。
城乡医疗救助对象住院医疗保险由政府投保，中国人寿保险信阳分公司（以下简称中国人寿）承保，定点医疗机构提供医疗服务。中国人寿按照本方案有关规定承担医疗保险责任，各相关部门要认真履行职责，依法实施监督，积极予以配合，切实保障城乡医疗救助对象的合法权益。
第四条 城乡医疗救助对象的确定
（一）持《信阳市城市居民最低生活保障金领取证》等有效证件的城市低保家庭成员;
（二）持《信阳市农村居民最低生活保障金领取证》等有效证件的农村低保家庭成员；
（三）持《河南省农村五保供养证》等有效证件的五保供养对象。
第五条 城乡医疗救助对象的变更及取消
城乡低保、农村五保对象被取消待遇，其享受的医疗保险一年期满后予以解除；新纳入的城乡低保、农村五保供养对象在办理新年度医疗保险时获得医疗保险待遇。城乡低保、农村五保供养对象变更时，由县（区）民政部门书面通知同级中国人寿保险公司。
享受信阳市城乡低保、农村五保供养待遇的居民，其有效证件不得转借他人使用。
第二章 城市医疗救助对象患普通疾病住院医疗保险
第六条 凡通过有效程序审核审批、纳入城市低保范围的城镇居民，以县（区）为单位，由当地民政部门确认后，向中国人寿投保。参保人数为全部城市低保对象。参保标准为每人每年60元。保险期限为一年。
第七条 城市医疗救助对象患普通疾病住院医疗保险报销标准：投保对象住院期间支出医药费在扣除其各项医疗保险支付费用和单位报销部分后，个人实际负担的医疗费用超出起付线200元部分，按照70%的比例由中国人寿予以赔付。每人每年最高享受赔付金额为3000元。
用药范围和诊疗项目按照城镇职工基本医疗保险药品目录和相关标准执行。
第三章 农村医疗救助对象患普通疾病住院医疗保险
第八条 凡通过有效程序审核审批、享受农村低保和农村五保供养待遇的农村居民，以县（区）为单位，由当地民政部门确认后，向中国人寿投保。参保人数为全部农村低保和农村五保对象。低保对象参保标准为每人每年40元；五保对象参保标准为每人每年30元。保险期限为一年。
第九条 农村低保对象患普通疾病住院医疗保险报销标准：农村低保对象因病住院一次性支出诊疗费用超过起付线200元部分，按照70%的比例由中国人寿给予赔付；已参加新型农村合作医疗保险的低保对象，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿按70%的比例赔付。每人每年最高享受赔付金额为3000元。
第十条 农村五保对象普通疾病住院医疗保险报销标准：农村五保对象因病住院诊疗费超过起付线50元，超出部分由中国人寿按95%赔付；已参加新型农村合作医疗保险的，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿予以全额报销。每人每年最高享受理赔金额为5000元。
农村医疗救助对象用药范围和诊疗项目按照新型农村合作医疗药品目录和相关标准执行。
第四章 城乡医疗救助对象大病住院医疗保险
第十一条 享受城乡大病住院医疗保险的对象为本方案第四条所列人员。
第十二条 本方案所称大病主要指以下12种疾病：
（一）恶性肿瘤需放射治疗或者化学药物治疗的；
（二）慢性肾功能不全（失代偿期以上）需定期血透、腹透的；
（三）异体器官移植抗排斥反应和并发症治疗；
（四）急性脑血管疾病后遗症；
（五）肝硬化；
（六）冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型）；
（七）II期及以上高血压病；
（八）慢性肺源性心脏病；
（九）再生障碍性贫血；
（十）系统性红斑狼疮；
（十一）严重烧伤；
（十二）高危难产孕妇分娩抢救。
第十三条 城乡医疗救助对象患大病住院治疗，其诊疗费用在扣除城镇职工基本医疗保险、单位及农村新型合作医疗（指已开展新农合的县、区）报销后，个人负担的医疗费用仍然超过起付标准的，由中国人寿给予大病住院医疗赔付。
第十四条 大病医疗赔付标准：
城乡低保对象患大病住院一次性支出诊疗费用总额在扣除其它医疗保险、单位报销后，剩余部分仍超过起付线200元的，其超出部分，由中国人寿按80%的比例予以赔付，一次住院报销最高金额不超过10000元;已参加农村新型合作医疗保险的农村低保对象，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿按80%的比例予以赔付，一次住院报销最高金额不超过10000元。城乡低保对象每人每年累计享受赔付金额不超过30000元。
农村五保对象患大病住院一次性支出诊疗费超过50元的，其超出部分，由中国人寿按95%的比例予以赔付；已参加新型农村合作医疗保险的，在扣除相应报销后属个人承担部分，由中国人寿予以全额报销。每人每年累计享受赔付金额不超过50000元。
第五章 定点医疗机构的确定和管理
第十五条 定点医疗机构是指以合同或协议形式，受市民政局、卫生局、财政局和中国人寿的委托或约定，在卫生部门的监督下为参保对象提供医疗服务的各级医疗机构。
定点医疗机构的具体管理办法由市卫生局、民政局、财政局和中国人寿另行制定。同时，要制定针对医疗救助对象的单病种最高限价、诊疗费、医疗费收费标准及减免政策。
第六章 资金的筹集、支付和管理
第十六条 按照以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，市、县（区）两级财政要积极筹措城乡困难群众医疗救助资金。其主要来源为上级拨付的专项补助资金和市、县（区）两级财政拨款。
第十七条 城乡医疗救助对象住院医疗保险参保金由县、区财政部门按照参保的城市低保对象每人每年60元、农村低保对象每人每年40元、农村五保对象每人每年30元的标准，直接拨付同级中国人寿，设立城乡困难群众住院医疗保险专账。
第十八条 市政府设立医疗救助应急基金。其中，市政府每年预算不低于50万元、各县（区）政府每年预算不低于15万元，作为医疗救助备用金，由本级财政设立专户管理，在中国人寿医疗救助保险出现入不敷出等特殊情况下，经政府批准后可向中国人寿注入救助资金，确保医疗救助工作正常运转。
第十九条 中国人寿定期公布医疗救助资金的管理和使用情况，接受全社会监督。审计部门每年对市、县（区）两级人寿保险公司会计年度医疗救助资金使用情况进行一次审计，依据审计结论，建立健全盈亏共摊、风险共担的双向约束机制。同时，民政部门和中国人寿要依据审计结论和当年运行情况，对下年度参保标准、赔付比例以及起付线、封顶线提出调整意见。
第二十条 民政、财政、卫生、审计、监察等部门应对资金的管理使用情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向当地人民政府和有关部门报告。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为,要依法依纪严肃处理。
第七章 附则
第二十一条 本方案从印发之日起施行。
