发布文号: 津劳社局发[2007]131号
各区县劳动保障局、市社会保险基金管理中心及有关单位：
为做好城镇居民基本医疗保险经办管理工作，根据天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号)，我局制定了《天津市城镇居民基本医疗保险经办管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
二ＯＯ七年九月二十四日
天津市城镇居民基本医疗保险经办管理办法
第一条 为做好城镇居民基本医疗保险经办管理工作，根据天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号)（以下简称《规定》）、天津市劳动和社会保障局、天津市教委、天津市财政局、天津市民政局、天津市残疾人联合会《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定实施细则〉的通知》（津劳社局发〔2007〕130号）及其他有关规定，制定本办法。
第二条 【参保范围的界定】
具有本市非农业户籍、不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的下列人员：
（一）不满18周岁（截至结算年度1月1日未满18周岁。下同）的未成年人；18周岁以上（截至结算年度1月1日年满18周岁。下同），在本市各级各类学校就读的全日制非在职在校学生；
（二）在就业年龄范围内（截至结算年度的1月1日年满18周岁，截至结算年度的12月31日女不满50周岁、男不满60周岁。下同），非在校就读，重度残疾，或者经劳动能力鉴定机构鉴定为完全或者大部分丧失劳动能力，并且不属于城镇职工基本养老保险参保范围的人员；
（三）达到退休年龄（截至结算年度的12月31日，女满50周岁、男满60周岁。下同）不具备领取基本养老保险金资格的老年居民。
（四）在本市务工且已经参加城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的外地农民工，其在本市接受九年义务教育的子女。
第三条 【单位登记管理】
社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）依据街道（乡镇）劳动保障服务中心（简称街镇劳服中心）、大中专院校及福利机构的批准执业证件、组织机构代码证书，审核其填报的《天津市社会保险登记表(二)》（简称登记表二），审核无误后，录入单位名称、单位代码、单位住所、非企业信息、法定代表人或负责人及专管员信息。大中专院校、福利机构单位登记还应录入开户银行、银行基本帐号、户名等单位开户信息及缴费方式（委托扣款、小额支付、刷卡、支票或其他）。留存登记表二及相关凭证复印件。
第四条 【单位变更登记与注销登记】
单位登记信息发生变更时，社保经办机构依据相关凭证，审核街镇劳服中心、大中专院校、福利机构填报的登记表二，对应变更项目，办理变更登记；单位发生撤销、合并、分立等情形时，依据相关凭证，审核街镇劳服中心、大中专院校、福利机构填报的登记表二及单位注销申请办理注销登记。
第五条 【参保人员登记管理】
街镇劳服中心负责办理辖区居民家庭参保人员登记；社保经办机构负责办理大中专院校、福利机构参保人员登记，并负责办理全部参保人员基本信息变更登记。
第六条 【居民家庭及参保人员登记】
社区劳动保障服务工作站（以下简称工作站）工作人员，向辖区内居民家庭发放《天津市城镇居民基本医疗保险申报核定表（一）》（以下简称申报核定表一），指导居民家庭填报、回收申报核定表，并将申报核定表一、户口簿及参保资格凭证等复印件，送达所属街镇劳服中心。
街镇劳服中心依据户口簿及参保资格相关凭证复印件，审核居民家庭填报的申报核定表一，审核无误后，在街镇劳服中心登记项下，录入家庭户主姓名及公民身份号码、户口编号、联系电话、户籍住址及户籍地所属省市区县街道（乡镇）居（村）委会、现居住地址及居住地所属省市区县街道（乡镇）居（村）委会；参保人员姓名及公民身份号码等信息。
第七条 【大中专院校、福利机构参保人员登记】
社保经办机构依据大中专院校、福利机构提供的参保人员相关资格凭证，审核其填报的《天津市城镇居民基本医疗保险参保申报核定表（二）》（以下简称申报核定表二），审核无误后，接收电子数据，导入参保人员姓名、公民身份号码等信息。
第八条 【参保人员基本信息变更登记】
参保人员在办理参保登记，并缴纳医疗保险费后，姓名、公民身份号码信息发生变更的，社保经办机构依据户口簿或居民身份证，审核居民家庭、大中专院校或福利机构填报的《天津市城镇居民基本信息修改单》（简称信息修改单），经业务科长复核确认后，修改错误信息，并留存信息修改单及户口簿或居民身份证复印件。
参保人员其它基本信息发生变更的，在下一年度申报缴费期受理登记信息变更。
第九条 【缴费核定与结算管理】
街镇劳服中心和社保经办机构分别依据居民家庭填报的申报核定表一和大中专院校、福利机构填报的申报核定表二及参保人员相关凭证复印件，核定参保人员人员类别、人员类型、筹资金额、个人缴费金额及市、区县补助金额，核定无误后，录入相关核定信息。在申报核定表一、二中，分别加盖城镇居民基本医疗保险业务审核章及经办人章，留存申报核定表一首联和申报核定表二及相关凭证复印件。
对居民家庭打印《天津市社会保险缴费通知单》（简称缴费通知单），对大中专院校、福利机构打印缴费通知单和申报核定表二。居民家庭和大中专院校、福利机构，按核定的缴费标准，办理缴费结算。
街镇劳服中心通过工作站，将缴费通知单和申报核定表一第二联送至居民家庭。
第十条 【人员类别核定】
（一）大中专院校学生：包括各类普通高等院校（全日制学历教育）、中等专业学校、技工学校等全日制非在职在校学生。依据大中专院校申报、学生证或大中专院校提供的学籍证明核定；
（二）高中以下学生儿童：包括18周岁以下未成年人；18周岁以上，在高级中学以下学校就读的在校学生。依据户口簿及学生证或学校出具的学生身份证明核定；
（三）成年居民：在就业年龄范围，非在校就读，丧失劳动能力（经劳动能力鉴定机构鉴定为完全或大部分丧失劳动能力或者残疾程度为重度），并且不属于城镇职工基本养老保险参保范围的人员；以及达到退休年龄，不具备领取基本养老保险金资格的老年居民。依据户口簿、完全或者大部分丧失劳动能力鉴定证明、《中华人民共和国残疾人证》核定；
（四）新生婴儿：包括结算年度内出生并参保的新生婴儿，依据户口簿核定。
第十一条 【人员类型核定】
（一）重度残疾人员：残疾等级标准为1至2级的残疾人员，依据《中华人民共和国残疾人证》核定；
（二）享受低保人员：享受最低生活保障待遇的人员，依据《天津市最低生活保障金领取证》和街道（乡镇）出具的享受最低生活保障证明核定；
（三）特困救助人员：享受特困救助待遇的人员，依据《天津市城镇居民特困救助卡》和街道（乡镇）出具的享受特困救助证明核定；
（四）低收入家庭60周岁以上人员：家庭人均收入高于低保标准、低于低保标准两倍的居民家庭中60周岁以上人员，依据街镇劳服中心出具的低收入家庭证明及户口簿核定；
（五）70周岁以上人员：截至结算年度的12月31日，年满70周岁的人员，依据户口簿核定；
（六）助学学生：享受国家助学贷款的大中专院校学生，依据学校出具的证明及助学贷款合同核定；
（七）义务教育外地农民工子女：参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的外地农民工，其在本市接受九年义务教育的子女，依据社会保险经办机构出具的参保缴费证明、学校出具的学生身份证明及户口簿核定；
（八）一般人员：不属于以上几种类型的人员，按一般人员核定。
第十二条 【缴费核定】
2008年度学生儿童筹资金额按100元核定。其中：重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员及助学学生个人缴费按0元核定，市补助金额按100元核定；义务教育外地农民工子女及一般人员个人缴费按60元核定，市补助金额按40元核定；
2008年度成年居民筹资金额按560元核定。其中：重度残疾人员、享受低保人员、特困救助人员个人缴费按0元核定，市、区县补助金额分别按280元核定；70周岁以上人员个人缴费按120元核定，市、区县补助金额分别按220元核定；一般人员个人缴费按330元核定，市、区县补助金额分别按115元核定。
第十三条 【缴费结算】
居民家庭持缴费通知单，在规定时限内，就近选择一家服务银行储蓄网点缴费；大中专院校、福利机构持缴费通知单，在规定时限内，按核定的缴费方式到开户银行缴费。
（一）在年度申报缴费结算期内，核定参保人员足额缴纳个人应缴费的， 市社保经办机构从缴费结算之日起，分别记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
（二）在结算年度内，核定参保新生儿足额缴纳个人应缴费的，市社保经办机构从缴费结算之日起，分别记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
（三）对于核定个人缴费金额合计为零的，市社保经办机构直接作确认足额缴费到账处理，记载筹资金额、个人缴费金额、补助金额及缴费时间。
（四）居民家庭、大中专院校、福利机构，未在规定时限内办理缴费结算的，社保经办机构对未到账的应缴费数据一次性处理。
第十四条 【数据上传】
街镇劳服中心将居民家庭参保人员登记信息及缴费核定信息，包括缴费通知单、申报核定表等，即时上传社保经办机构。社保经办机构依据居民家庭参保人员登记信息及缴费核定信息，对街镇劳服中心参保登记、缴费核定及业务档案管理等进行业务检查、业务指导。
第十五条 【住院登记】
在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本人社会保障卡和定点医院开具的住院证于住院当日（特殊情况可在住院5日内）在定点医院指定窗口刷卡，医院医保科人员通过网络读取参保人员待遇享受信息，网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》（津社保医支字4号，简称确认书），办理参保人员住院登记手续。医院所在区县社保经办机构受理登记人员对医院开具的确认书在24小时内予以确认。医院医保科将确认信息保存，作为申报医疗费的依据。
在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，参保人员持本人社会保障卡和定点医院开具的住院证（加盖医保章）于住院当日（特殊情况可在住院5日内）到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续，填写《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号），受理登记岗审核合格的，开具确认书，由参保人员将确认书交医院医保科。
（三）对于参保前已经住院，参保后仍继续住院治疗的，应由参保人员个人将参保前的住院费用结清后，及时办理参保人员住院登记手续。
第十六条 【本市转外埠住院登记】
因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》（津劳局[2001]316号，以下简称转诊转院管理办法）规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经市劳动保障行政部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。
关联法规：
第十七条 【门诊特殊病登记】
参保人员进行门特登记时，应在按规定确定的门特诊断定点医院，由专科科室的指定医师按照确定的诊断标准提供符合门特病种的诊断，然后由参保人员进行门特登记。
在实现联网办理门特登记的医院，参保人员持社会保障卡、检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（津社保医支字18号，简称门特登记表），直接在诊断医院的医保科通过网络实现门特登记。医院所在区县社保经办机构受理登记人员在72小时对网络传输的门特登记表进行审批确认，以备患者门特就医时医院查阅。
在未实现联网办理门特登记的医院，参保人员持社会保障卡、检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的门特登记表，到其参保缴费地社保经办机构进行门特登记。
第十八条 【住院医疗费审核支付管理】
（一）定点医院申报受理及审核支付
社保经办机构医疗费结算部门申报受理岗负责接收定点医院通过网络传输的已办理出院结算参保人员的《天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单》（津社保医支字2号）和《天津市基本医疗保险住院医疗费项目清单》（津社保医支字3号），由待遇审核岗在规定时间内完成初审、复核，并将符合规定的费用汇总上报市社会保险经办机构。市社会保险经办机构业务整合岗进行整合后，转基金支付部门，由其拨付至定点医疗机构账户。
审核标准按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录执行。
住院医疗费10万元以下的，按照下列标准支付：
在三级医院住院发生的医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50%；在二级医院，起付标准为300元，报销比例为55%；在一级医院，无起付标准，报销比例为60%。超过10万元以上部分不予支付。
学生、儿童最高支付限额为18万元，支付比例较上述标准增加5%。
70岁以上老年人在一级、二级医院住院治疗，支付比例较上述标准增加5%。
（二）参保人员申报受理及审核支付
区县社保经办机构负责受理参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地急诊住院就医、急诊留观转住院治疗7日内的医疗费用或特殊情况下全额垫付的医疗费申报。
区县社保经办机构申报受理岗通过网络接收街镇劳服中心录入的《天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单》（津社保医支字11号，一式三联）及附表，连同街镇劳服中心报送的纸介单据一并核对无误后，双方在《天津市基本医疗保险医疗费用单据申报交接单》（津社保医支字17号，一式二联）上签字确认，转社保经办机构医疗费结算部门。社保经办机构医疗费结算部门在规定时间内完成初审、复核，将审核结果转回区县社保经办机构，由其将审核支付金额上报市社会保险经办机构。市社会保险经办机构业务整合岗进行整合后，将支付额汇总转基金支付部门，并将支付明细转代理支付银行，由其划转至具有现金收付功能的个人社会保障卡帐户上。
第十九条 【门特医疗费审核支付管理】
（一）定点医院（药店）申报受理及审核支付
在联网医院（药店）刷卡就医（购药）门特医疗费的申报由医院（药店）所在区县社保经办机构申报受理岗负责受理，网上接收《项目明细表》、《天津市基本医疗保险定点零售药店药品费申请支付表》（津社保药支字1-4号）、《天津市基本医疗保险定点零售药店药品费申请支付表附表》（津社保药支字1-4号附表）由待遇审核岗在规定时间内完成初审，将结果转结算中心进行复核，复核后将符合规定的费用汇总后上报市社保经办机构。市社保经办机构业务整合岗进行整合后，转基金支付部门，由其拨付至定点医院（药店）账户。
（二）参保人申报受理及审核支付
在未联网医院（药店）就医（购药）的门特医疗费，由个人全额垫付后，通过街镇劳服中心向区县社保经办机构申报。区县社保经办机构申报受理岗负责接收街镇劳服中心录入的报表（与全额垫付住院医疗费申报的报表相同）和各类纸介单据，双方完成交接手续后，由区县社保经办机构待遇审核岗审核、复核，汇总后将符合规定的费用汇总后上报市中心。市社会保险经办机构业务整合岗整合后，将支付信息分别转基金支付部门和代理支付银行，由其划转至具有现金收付功能的个人社会保障卡帐户上。
门特医疗费年度内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照《规定》执行。参保人员在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。
参保人员住院治疗所需目录内药品在定点药店购买的，对符合门特诊断及报销范围的费用予以支付。
第二十条 【定点医疗机构、药店管理】
市社会保险经办机构按照《规定》与医院、药店签订医疗服务协议，进行专项指标考核。考核结果纳入医疗保险诚信制度体系。区县社保经办机构按照医疗服务协议内容，对辖区内定点医院协议执行情况定期进行检查，并将检查结果上报市社会保险经办机构。
第二十一条 【退费申报结算】
参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡或就业等情形时，区县社保经办机构负责办理城镇居民基本医疗保险退费申报结算。
审核由居民家庭参保缴费人员本人或代理人填报的《天津市社会保险费退款申报表》（简称退款申报表）及相关凭证，经业务科长复核、主管主任批准后，录入退款申报表中缴费人员及代理人姓名、公民身份号码、联系电话、代理人与缴费人员关系、户名、开户银行、银行账号、退款原因、退款起始时间，生成《天津市社会保险费退款审核表》，经业务科长核准、确认后，打印一式两联，双方核对签章，交本人或代理人一联。同时，留存本人或代办人居民身份证复印件。财务部门应在30日内办理退款。
第二十二条 社保经办机构可以依照本办法，根据实际经办业务需要，制定相应操作意见。
第二十三条 本办法自2007年10月1日起施行。
