发布文号: 阿府发[2007]10号
各县人民政府，州级各部门，卧龙管理局：
《阿坝州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经十届州人民政府第7次常务会议通过，现印发，请遵照执行。
二○○七年七月二日
阿坝州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
根据《阿坝州城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定，为加强和规范门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗保险需求，对门诊特殊疾病补助政策进行调整和完善，特制定本管理办法。
一、纳入门诊特殊疾病的范围
(一)恶性肿瘤；
(二)慢性肾功能衰竭；
(三)肾、肝移植术后的抗排斥治疗；
(四)结核病；
(五)慢性病毒性肝炎；
(六)肝硬化；
(七)糖尿病；
(八)慢性肺心病；
(九)冠心病；
(十)风湿性心脏病；
(十一)高原性心脏病；
(十二)高血压病；
(十三)系统性红斑狼疮；
(十四)帕金森病；
(十五)脑血管意外后遗症；
(十六)甲状腺功能亢进症或减退症；
(十七)再生障碍性贫血；
(十八)类风湿性关节炎；
(十九)痛风；
(二十)精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍)。
二、门诊特殊疾病的申请审核程序
(一)参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在州劳动保障行政部门公布的二级乙等以上定点医院进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》；
(二)向参保所在地的医保中心提供定点医院出具确切的疾病诊断证明结果、检查报告等资料，经医保中心审核确认后纳入门诊特殊疾病管理范围。
三、门诊特殊疾病医疗费用的报销办法
(一)在职职工门诊特殊疾病符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先在个人账户中支付，个人账户用完后，超出部分在统筹基金中按比例报销。退休人员门诊特殊疾病符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，直接在统筹基金中按比例支付。
(二)慢性肾功能衰竭门诊医疗费用，肾、肝移植受者后续抗排斥治疗的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用由统筹基金支付80%，个人自负20%，统筹基金年度最高支付限额为3万元。
(三)恶性肿瘤门诊放化疗及并发症治疗医疗费用，符合基本医疗保险报销范围规定的由统筹基金支付80%，个人自负20%，统筹基金年度最高支付限额为2万元。
(四)结核病、慢性病毒性肝炎、 肝硬化、糖尿病、慢性肺心病、冠心病、风湿性心脏病、高原性心脏病、高血压病、系统性红斑狼疮、帕金森病、脑血管意外后遗症、甲状腺功能亢进症或减退症、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、痛风、精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍)等17种门诊特殊疾病，符合基本医疗保险报销范围规定的医疗费用，由统筹基金支付70%，个人自负30%，统筹基金年度最高支付限额为2000元；患有17种门诊特殊疾病两种以上的年度最高支付限额为3000元。
四、门诊特殊疾病补助的管理
(一)参保人员申请门诊特殊疾病由各级医保中心按病种的认定标准进行审核，纳入门诊特殊疾病补助管理的时间从医保中心审核确认之日起计算。门诊特殊疾病认定标准由州劳动保障行政部门另行制定。
(二)门诊特殊疾病所使用的药品和实施的诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行，且必须是治疗该种疾病所必需的，否则医疗保险基金不予支付。
(三)纳入门诊特殊疾病管理的参保人员经治疗痊愈后，应及时向医保中心报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则医保中心有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。医保中心应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。
(四)参保人员门诊特殊疾病补助实行季度报销，门诊特殊疾病人员的医疗费用先由个人全额垫付，申请结算时，提供门诊病历复印件、复式处方、检查报告单、治疗清单、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用收据等凭证到医保中心审核结算。
(五)已申报门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
(六)为加强管理，确保基金安全，在门诊特殊疾病申请和报销过程中，对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付，已经支付的由医保中心责令退还，并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病补助的资格。
五、本办法从发文之日起执行。过去制定的有关基本医疗保险门诊特殊疾病补助规定与本办法不一致的，以本办法为准。
六、本办法由州劳动和社会保障局负责解释。
