发布文号: 屯府发[2007]33号
各镇政府，县府直各单位：
《屯昌县城镇居民基本医疗保险制度实施方案》已经2007年6月29日县政府第6次常务会议讨论同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二00七年七月三日
屯昌县城镇居民基本医疗保险制度实施方案
为了顺利推进我县城镇居民基本医疗保险制度试点工作，积极探索和总结城镇居民基本医疗保险制度试点经验，实现人人享用基本医疗保险的目标，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党的十六届六中全会和十届人大五次会议精神，坚持科学发展观，以人为本，围绕和谐社会建设，借鉴新型农村合作医疗的成功经验，大胆探索，开展城镇居民基本医疗保险试点，建立完善覆盖城乡居民的社会医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障目标。
二、任务目标
2007年9月1日，正式启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险补偿工作，确保参加城镇居民基本医疗保险人口数占应参加人数的80%以上，力争达到85%。并在不断总结经验的基础上，到2008年底建立起相对完善的城镇居民基本医疗保险制度，城镇居民参保率达90%以上，实现应保尽保。
三、工作内容与实施步骤
城镇居民基本医疗保险制度建立与实施的主要内容是研究和探索适合我县的城镇居民基本医疗保险管理体制、筹资机制、运行机制和监督机制。实施步骤包括成立机构、宣传发动与筹资、建章立制、启动运行、评估总结与推广、全面普及和巩固六个阶段进行。
(一)成立机构阶段
1、成立屯昌县城镇居民基本医疗保险管理委员会以下(简称“县居民医管委”)。人员组成以主管卫生副县长为主任，县政府办、卫生、人事劳动保障、财政、民政、社保征稽、审计、药监、宣传、残联等部门和屯城镇政府领导及参加城镇居民基本医疗保险代表为成员，负责组织、协调、管理、监督和指导工作。其职责是：组织制定和修改城镇居民基本医疗保险实施办法；审定年度城镇居民基本医疗保险制度实施方案；负责实施办法和年度实施方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
2、县居民医管委下设经办机构“屯昌县城镇居民基本医疗保险管理委员会办公室”(简称“县居民医保办”)，挂靠县卫生局与县合管办合署办公，配备6名专职人员。其职责是：制定年度城镇居民基本医疗保险工作方案，建立和完善各项管理规章制度；负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；负责医药费用报销凭证的审核；查处各种违规行为；对城镇居民基本医疗保险管理人员进行培训和考核；处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对城镇居民基本医疗保险制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；定期向县居民医管委报告工作，执行县医居民管委交办的其他工作等。建立城镇居民基本医疗保险制度信息管理系统，负责信息的收集、整理、分析、使用与传递；对城镇居民基本医疗参保者提供咨询服务等。
3、各镇成立城镇居民基本医疗保险管理委员会(简称“镇居民医管委”)。由镇领导、卫生院院长、居委会干部代表和参保居民代表组成。其职责是：负责城镇医保医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级居民医管委(办)委托的有关工作；负责宣传、发动、组织城镇辖区内居民参保，按照政府规定组织发动居民自愿缴费；协调处理城镇居民医保的其它事宜等。
4、各居委会相应成立城镇居民基本医疗保险管理小组(简称“居委会居民医管组”)。其职责是：引导、发动居民参保，筹集、上缴医保资金；收集并公布有关信息；监督参保居民的就医行为；完成上级经办机构交办的其他工作等。
各级经办机构于2007年6月20日前设立完成，挂靠在各级新农合经办机构，并召开专题会议研究、部署试点工作，逐级签订目标责任书，层层落实任务。县居民医管办人员属全额预算事业编制，由县政府调编解决，人员经费和工作经费列入县财政预算，不得从居民医保基金中提取。
(二)宣传发动与筹资阶段(2007年6月10日-8月25日)
1、广泛宣传动员，召开全县建立城镇居民基本医疗保险制度工作宣传动员大会，举办管理人员和工作人员培训班，启动城镇居民基本医疗保险试点宣传工作。编印和发放参保表、册、卡、证、入户调查登记，动员居民积极主动交纳参保金。各镇政府要召开一次动员会，并将宣传动员工作贯穿于整个工作的全过程，广泛发动群众，依靠群众，充分利用广播、电视、手机短信、宣传单和新农合受益民典型材料宣传等多种形式，加大宣传力度，使医保政策深入人心，建立扎实的群众基础。
2、积极筹集资金。城镇居民基本医疗保险制度实行个人缴费、政府资助和医疗救助相结合的筹资机制，其基金属县管县统筹。个人缴费部分：居民以户为单位自愿参保，按个人每年成年人的缴费标准为40元，未年人和学生30元，低保对象和优抚对象个人缴费部门由财政全额补助，从城镇居民医疗救助资金中列支，城镇残疾人个人缴费部分，由财政补助50%(县财政20%，省财政80%)个人缴纳50%。政府补助部分：对参保居民成年人省财政每年每人补助32元，县财政8元；学生和未成年人，省财政补助24元，县财政补助26元。
3、同步实施城镇医疗救助制度。由县民政局牵头，县财政局、卫生局等部门配合，和城镇居民医保同步，全面推行城镇医疗救助制度。建立屯昌县城镇医疗救助基金专户，基金来源主要以政府投入为主，并广泛发动社会捐赠。救助办法：由民政部门具体实施。
(三)建章立制阶段(2007年8月10日前)
完善相关配套政策、管理制度、实施细则，包括城镇居民医保补偿疾病种类，资金支村范围(参照省有关文件执行)、支付标准、起付线、封顶线和补助比例，注册登记、首诊转诊、资金管理、审计监督制度。
1、基金管理：城镇居民医保基金分统筹资金(为住院医疗基金和风险储备金)，其中住院医疗资金按人均76元统筹，风险基金按每人4元提取。城镇居民医保基金全部进入银行专户，实行财政社保专户管理制度。
(1)基金的收缴划拨：居民个人缴费由社保费征稽部门代收，并及时转入县城镇居民医保基金财政社保专户；县财政补助资金由县财政部门根据居民实际缴费人数及时划拨到县城镇居民医保基金财政社保专户；中央和省级财政补助专项基金，经省财政、卫生部门对我县参保居民实际人数和县财政补助资金到位情况进行核定后，划拨到县城镇居民医保基金财政社保专户。
(2)补助原则与范围：城镇医保基金按照以大病统筹为主、兼顾小额费用补助的原则，主要补助参保居民的大额医疗费用或住院医疗费用，同时兼顾门诊医疗费用的适度补助。
(3)补助比例和额度的确定：遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，根据我县3年发病人群医药费支出情况、筹资总额及参保居民就医可能增加等情况，科学合理地确定大额住院医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例，并逐年根据实际情况作适当调整。
(4)补助方式：参保居民到定点医疗机构就诊，门诊补偿可当场直接兑现，住院补偿先由县定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医疗机构定期到县居民医保办核销。参保居民到县外医疗机构就医，可先自行垫付有关费用，再按相关规定及时到县居民医保办审核报销。
2、医疗服务管理
(1)择优确定定点医疗服务机构：本着服务优质、价格低廉、便民就近就医的原则，确定定点医疗机构，并向社会公布。各定点医疗机构必须与县居民医保办签订服务协议，明确双方的权利、责任和义务，并加强设施和业务建设，不断提高医疗技术和服务质量。县卫生行政部门对定点医疗机构的服务质量进行监督和管理。
(2)探索建立首诊转诊制度：制订首诊转诊诊疗规范，逐步建立科学的首诊和双向转诊制度，合理分流病人，并严格居民医保药品监管，推行医保定点医疗机构药品集中采购，保障居民用药安全，降低医药成本，减轻居民医药费用负担。
(3)基本药物制度：县级住院参照省医保基本药物目录，各定点医疗机构要严格按照规定的基本药物目录使用药物，发现违规行为将不予核销，违规行为在限期内不整改的，取消其定点资格。
3、监督管理
(1)成立监督机构：由有关部门人员及人大代表、政协委员、参保居民代表共同组成的城镇居民医疗保险监督委员会(其中居民代表占20%)，每年定期检查、监督基金使用和管理情况。
(2)加强监督措施：县政府每年对城镇居民医保工作开展情况组织两次检查，各级经办机构要定期或不定期进行自查，同时建立健全基金预决算制度，内设财务会计制度。县财政、社保征稽部门要加强对医保基金筹集、使用、管理情况的监督检查，审计部门对财政补助资金拨付和管理、基金财务收支情况进行审计监督。县居民医保经办机构要吸收部分参保居民代表参加管理居民医保医疗事务，定期向社会公布基金的具体收支、使用情况，保证参保居民享有参与、知情和监督的权利，并接受人大的监督。各社区要把医保支付情况作为事务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受居民的监督。
(四)启动运行阶段
2007年9月1日，开始我县城镇居民基本医疗保险制度实施。
(五)评估总结阶段
2008年2月，县医居民管委组织对试点的情况进行考核和验收，并以此形成检查考核制度，每年年终都要对试点工作进行考核和验收，不断总结经验，完善相关配套措施，强化筹资、运行、监管机制。
四、保障措施及其要求
(一)统一认识，加强领导，明确职责，落实责任。各级政府和有关部门要充分认识城镇居民基本医疗保险制度是县委、县政府为民办实事好事的具体表现，各级政府、居委会要在宣传发动居民参保上下功夫，实行部门分工负责，要在加强领导、工作任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任。
1、卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，收集有关资料，拟定方案为县政府决策提供依据。加强对定点医疗机构的监督管理，完善并落实各种诊疗规范、管理制度，规划建设好社区卫生服务机构，提高医疗服务质量；
2、各镇府和居委会要负责辖区居民参保的宣传发动，负责动员参保居民及时参保，按时完成县政府布置的任务。参保率是否完成责任在各镇政府和各居委会两级干部。
3、财政部门负责资金预算安排和拨付，及时足额准备好筹款发票，保障启动工作经费。社保征稽部门要积极主动配合各镇政府和居委会及时收取居民的参保金并及时存入专户；
4、民政部门要摸清低保和优抚对象人数，严格把关，确保把有限的资金用在最需要救助的人群上，并做好医疗救助制度与居民医保制度的衔接；残联要及时摸清城镇居民残疾人数，做好身份甄别；
5、审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；
6、发改、人事劳动保障、食品药品监督等部门要将城镇居民医保工作纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；
7、指定的银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保资金安全。
8、宣传部门要认真组织有关媒体做好宣传报道工作。
9、教育部门要认真积极教育引导学生与青少年自觉参加城镇居民医保。
总之各部门要认真履行职责，特别是各镇政府要与县政府签订责任书，层层落实责任，按要求把工作落实好。
(二)制定相关政策和配套文件。县居民医管委要在调查研究的基础上，组织制定居民医保管理办法、药品目录、宣传资料、会计制度、资金管理办法、医疗救助制度、考评标准等，为实施城镇居民基本医疗保险制度提供强有力的政策保证。
(三)统筹兼顾，推进城镇卫生配套改革。为确保城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，要大力推进城镇卫生改革，建立健全县、社区卫生服务二级城镇卫生服务体系。一是健全网络，调整布局，强化功能，重点加强社区卫生服务机构的建设；二是深化城镇医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，实行全员聘任制；三是开发城镇居民医保管理信息系统，对居民户、缴费、补助、个人健康档案、资金管理等方面情况进行统一的微机管理，建立便捷、准确的报销机制，提高工作效率，保证资金安全。
(四)强化培训，搞好城镇居民医保管理队伍建设。卫生行政部门要对相关政策和居民医保的方案设计与补偿测算、管理与监督、评估与调整等有关专题进行培训，分期举办全县居民医保管理人员和工作人员培训班，进一步统一思想，规范运作，积极稳妥地推进城镇居民基本医疗保险试点工作，并保证质量。
(五)总结经验，不断完善。县居民医管委要组织力量，按各部分的职责，定期对医保工作情况进行检查验收，并开展广泛深入的调查研究，不断总结交流试点工作的典型经验，及时发现和解决工作中出现的问题，整体推进全县城镇居民医保工作健康发展。
