发布文号: 天政办发[2008]55号
各县区人民政府，市政府各部门、单位：
为了进一步完善、统一、规范我市新型农村合作医疗制度，现将《天水市新型农村合作医疗实施方案（试行）》印发你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。
二○○八年五月二十六日
天水市新型农村合作医疗实施方案(试行)
为了进一步完善、统一和规范我市新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，做好农村居民基本医疗保障，提高农村居民健康水平，根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和甘肃省人民政府《关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》，结合我市新农合工作运行实际，特制定本实施方案。
一、目标和原则
（一）发展目标
建立起政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济合作医疗制度，减轻农村居民因病而带来的经济负担，提高农村居民的健康水平。
（二）遵循原则
1.自愿参加，多方筹资。在各级政府的组织、引导、资助下，农民自愿参加，遵守有关规章制度，以家庭为单位，按时足额缴存合作医疗资金。县、乡镇政府和村民委员会负责新农合制度的宣传动员、资金保障和组织实施等方面的工作，全市新农合的参合率达到85%以上。县（区）财政在每年的财政预算中按参加新农合的人数足额安排应由县（区）级财政配套的补助资金及必要的办公经费。
2.以收定支，适度保障。新农合统筹基金的使用，要坚持“以收定支、收支平衡、略有节余、滚动发展”的原则，确定科学合理的起付标准、支付比例和最高支付限额。按照“谁参与，谁补助，谁享受”的办法，既要保证新农合有足够的资金进行持续有效地运转，又要保证参加新农合的农民能够享受基本的医疗服务。
3.大病统筹，兼顾全面。新农合的基本运行机制是：五级筹资（中央、省、市、县、农户），县级统管，乡镇为单位，户为基础，将人均80元的基金用于住院统筹，由县级以上财政统筹支付，人均20元的基金用于农民门诊账户，由农户按规定用于门诊医药费报销，包干使用，超支不补，结余留用。
二、实施范围
新农合实施的范围是：全市具有农业户口的所有农村居民（包括长期外出务工经商，但仍具有我市农业户口的居民），以及在城镇户籍制度改革中已转为非农业户口，现仍家居农村，有承包地从事农业生产的居民。
乡、村两级合作医疗管理委员会对辖区内纳入合作医疗范围、自愿参加新农合的居民，以户为单位进行新农合登记注册，并按规定缴存合作医疗资金，报县区合管办审批后，发给《新型农村合作医疗证》，凭证享受相关政策。
三、管理方式
新农合工作由全市统一组织实施，市新农合领导小组及其办公室负责组织、协调、管理、指导和督查全市新农合工作。
各县区新农合管理委员会办公室（以下简称县区合管办）负责新农合资料收集、数据统计、医药费审核报销等工作，并调配专人负责日常工作。
乡镇新农合管理委员会主要职责是：（1）负责本乡镇新农合的组织领导、协调和管理工作；（2）负责本乡镇新农合的宣传动员、组织实施工作；（3）负责本乡镇新农合相关表、卡、册的印制填报工作；（4）负责本乡镇参加新农合农民《合作医疗证》的发放、《个人健康储蓄卡》的收存工作；（5）负责本乡镇新农合各种报表填写、上报和相关档案资料的收集
管理工作。
各行政村成立由村委会、村卫生所负责人、农民代表等参加的新农合管理委员会，确定专人办理日常业务。
人事编制部门审批的新农合管理机构的办公经费纳入县（区）、乡财政预算，严禁从合作医疗基金中提取。
四、资金筹集
新农合制度实行个人缴费与政府资助相结合的筹资原则。同时，允许向社会团体和个人募捐，接受慈善机构捐助资金。
中央、省、市、县四级对参加新农合的农民按每年每人40元、30元、4元、6元的标准分别给予补助。农民以户为单位，自愿参加合作医疗，主动缴纳每年每人20元的合作医疗资金（2008年仍按10元标准执行），合作医疗的筹资标准为每年每人100元，其中将20元列为家庭帐户基金，家庭帐户的本金和利息归农民自己所有，当年结算，结余可以结转下年使用，但不能提取现金。
经县（区）审批注册的农村五保户由民政局在医疗救助基金中为其缴存合作医疗资金；办理了养老保险的两女结扎户由计生局在社会抚养费中为其缴存合作医疗资金；农村特困户由扶贫办在扶贫资金中为其缴存合作医疗资金；90周岁以上高龄老人由所在乡镇政府为其缴存合作医疗资金，使他们享受合作医疗政策。
五、资金管理与使用
新农合资金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要严格按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。
（一）资金管理
新农合资金按照用途可分为家庭帐户基金、统筹基金和风险基金三部分。家庭帐户基金主要用于支付家庭成员门诊医药费用和住院所发生的医药费用的自付部分，如果该家庭成员在储存当年没有动用家庭帐户基金，可结转使用，但不能代替下年参合资金。统筹基金主要用于农民因大病住院发生的医药费用的补助。风险基金主要用于弥补统筹基金超支部分和因住院发生的特大额医药费用的补助。新农合基金使用率要达到85%，实际补偿比例平均达到60%以上，基金年度结余控制在15%以内。
县（区）新农合管理委员会在县区确定的金融机构建立合作医疗基金专用帐户，由县（区）合管办进行管理。确定的金融机构必须确保基金安全和完整，严格财务管理制度，按规定合理筹措资金，及时审核支付农民住院发生的补助费用，保证及时兑现，坚决禁止拖延支付。各乡镇新农合管理委员会在县区确定的乡镇金融机构建立合作医疗基金家庭储蓄帐户，用于门诊医药费的报销。
各乡镇合管办建立农民个人合作医疗缴费明细帐，每月与所在乡镇信用社将农民个人帐户存储基金下帐情况真实汇总后上报到县合管办。
县（区）财政应于每年12月15日前将县（区）补助资金划拨到县（区）确定的金融机构基金专用帐户，县（区）合管办于每年12月20日前将农民个人存储费、参加合作医疗人数等数据资料以及有关金融机构验资证明报市财政、市卫生部门，落实合作医疗配套补助资金。
（二）资金使用
合作医疗资金的使用要坚持以收定支、收支平衡的原则，重点对大病住院费用进行补助。补助的诊疗项目和药品费用按照甘肃省卫生厅文件《关于印发甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知》（甘卫农卫发〔2008〕70号）和《关于印发甘肃省新型农村合作医疗制度基本用药目录（试行）的通知》（甘卫农卫发〔2008〕77号）执行。
1.补助诊疗项目：包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必须的药品费、手术费、材料费等。
2.不予补助的费用：
（1）未参加新农合人员发生的医药费用；
（2）自购药品、伙食费、取暖费、救护车费以及与治疗无关的费用等；
（3）因交通事故、自杀、打架斗殴、自残、酗酒等发生的医药费用等；
（4）经鉴定属于医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（5）公伤、计划生育发生的医疗费用；
（6）使用《新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
（7）未在定点医疗机构就诊的医药费用；
（8）未经县合管办批准，在省、市定点医疗机构住院发生的费用，在省外自行住院发生的费用（急、危、重病人需转诊转院来不及办理手续的，可先电话报县合管办批准后方可转诊转院，10日内补办相关手续）；
（9）其它不予报销的费用。
3.住院医药费的补助标准：
（1）参加合作医疗的农民在乡级定点医疗机构住院治疗，医药费50元以下（含50元）的自己承担，50元以上超出部分按90%比例报销，严禁随意取消起付线。
（2）参加合作医疗的农民在县级医疗机构住院治疗，医药费100元以下（含100元）的自己承担，100元以上超出部分按80%比例报销。
（3）参加合作医疗的农民在市级定点医疗机构住院治疗，医药费500元以下（含500元）的自己承担，500元以上超出部分按60%比例报销， 省级定点医疗机构住院治疗，医药费800元以下（含800元）的自己承担，800元以上超出部分按50%比例报销（县区可根据实际情况上下浮动5个百分点）。
（4）参加合作医疗的农民在定点医疗机构住院治疗，CT检查费、核磁共振检查费，每人限报100元。普通床位费按标准报销。对有直系亲属参加无偿献血的患者输血费用全报，没有直系亲属参加无偿献血的患者的输血费用报50%。
（5）参加合作医疗的农民（未违反计划生育政策），在定点医疗机构正常住院分娩的，在乡镇卫生院要达到费用全免，执行正常住院分娩限价收费制度，具体为：乡镇卫生院、限价400元（新农合补助250元）；县级医院限价700元（新农合补助300元）；市级医院严格执行收费标准（新农合补助300元）。高危妊娠及有其它合并症的异常分娩，按照等级定点医疗机构住院报销标准进行报销。
（6）参加合作医疗的农民在各级医疗机构住院医药费最高报销限额为30000元。
（7）参加合作医疗的农民年度内因患同一种疾病多次住院或因患多种疾病一次、多次住院的，累计报销费用不得超过报销最高限额。
（8）参加合作医疗的晚期癌症患者凭乡镇、村委会证明，县以上医学证明、麻醉药品使用卡及定点医疗机构发票，每年还可报销麻醉药品医药费用最高不超过1000元。
（9）参加合作医疗的农民外出务工、探亲在外地患病发生的住院医药费，返回后在30日内，可凭异地乡镇以上公立医疗机构的出（转）院证明、住院发票和住院结算清单、《新型农村合作医疗证》及用人单位证明等证件资料，先由村、乡镇合管办初审后到县合管办按同级别医院标准予以审核报销。
（10）确因病情需要到省外公立医疗机构就诊的参合病人参照外出打工人员比例报销。
六、医疗费用结算与支付
参加合作医疗的农民发生医疗费开支后，按住院费和门诊医疗费分别核报。
在县（区）内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在每月底前报县合管办审核报销。参加合作医疗的农民确因病情严重，需转外到市级以上（含市级）医疗机构住院治疗的，由主治医师按要求填写转诊、转院审批表，报县合管办批准后，方可转院治疗，病愈出院后凭出院证明、住院发票和住院结算清单、乡镇、村委会证明到所在乡镇卫生院按规定予以审核报销。
参加合作医疗的农民在市级以上（含市级）定点医疗机构住院治疗，须经县合管办批准。病愈出院后，凭出院证明、住院发票和住院结算清单、乡镇、村委会证明到所在乡镇卫生院按规定标准予以审核报销。
参加合作医疗的农民确因病情需要到省外医疗机构住院治疗，需经县合管办批准。病愈出院后，凭出
院证明、住院发票和住院结算清单、乡镇、村委会证明到县合管办按规定标准予以审核报销。
参加合作医疗的农民凭《新型农村合作医疗证》、《个人健康储蓄卡》、身份证或《户口簿》到县内定点医疗机构就医，其门诊医药费由病人凭定点医疗机构门诊统一发票到所在乡镇信用社下帐报销。
县（区）合管办汇审全县（区）范围内定点医疗机构申报的住院垫支经费及县外住院报销经费后，报送县区财政局审核，审核无误后通知县上确定的金融机构，将资金从“新农合统筹基金”专户分别划转到各定点医疗机构专用帐户。
乡合管办及时按定点医疗机构统一门诊发票督促确定的乡镇金融机构，对所辖范围内的参合农民门诊医药费下帐报销。
七、医疗机构管理
扩大定点医疗机构范围，凡是卫生行政部门注册的各级各类合法医院都确定为新农合定点医疗机构，各定点医院必须实行医院收费信息化管理。取消全市县级（包括县级）以下医疗机构的转诊制度，简化手续。参加合作医疗的人员可自主选择定点医疗机构或请求转市级以上医疗机构就诊。按照甘肃省卫生厅《关于加强新型农村合作医疗三级定点医疗机构及相关专科定点医疗机构管理工作的意见（试行）》（甘卫农卫发〔2008〕69号），加强对辖区内定点医疗机构的监督，实行动态管理，保证服务质量，提高服务效率，有效控制医疗费用的不合理增长。
县（区）合管办会同县（区）卫生局每半年对本辖区定点医疗机构检查、审核一次，发现问题及时解决。对违反规定乱检查、乱开处方、开大处方、人情处方、乱收费、无故拖延治疗、弄虚作假的医疗机构取消其定点医疗机构资格，对直接责任人进行严肃处理。
卫生行政主管部门要统一组织引导各级医疗机构，加快对新农合政策和调整方案的宣传，让群众了解政策，主动参与和支持新农合；加强医疗技术人员的政治素质教育、职业道德教育和专业技术教育，充分发挥为农民群众健康服务的作用；各级定点医疗机构要全面开展参合农民疾病普查建档工作，建立完整全面的农民健康档案管理制度。
八、监督机制
市上成立以监察、财政、民政、农办、审计、物价等有关部门主要负责人为成员的市级新农合监督委员会，负责对合作医疗资金的筹集、使用、管理进行监督、检查。定期对县（区）合管办、定点医疗机构和委托代理银行进行监督检查，听取各级组织和参合农民的意见和建议。县（区）新农合管理委员会要及时向市监督委员会反馈意见，主动接受监督，并建立举报电话，畅通监督渠道。各乡镇、村要相应成立新农合监督委员会，每村聘请新农合监督员2-3名，加强对合作医疗工作的监督、检查。
县（区）合管办要按月结算帐目，定期张榜公布合作医疗专项基金（包括家庭帐户基金和统筹基金）的收支、使用情况，提高管理水平和基金使用的透明度，接受参加合作医疗群众的直接监督，确保新型农村合作医疗基金管理运行规范。
实行合作医疗专项资金定期审计制度。县（区）审计部门每年对县（区）、乡镇合作医疗有关办事机构专项资金的收支管理情况审计一次，坚决杜绝乱报销和挤占挪用合作医疗基金的现象。同时，主动接受上级审计部门的审计检查。
九、组织实施
建立新农合制度，是新形势下解决农村、农业、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。各县（区）、各部门一定要从践行“三个代表”重要思想的高度，从维护广大农民根本利益出发，抓住机遇，加大力度，通力协作，各尽其职，各负其责，齐抓共建。卫生行政部门负责新型农村合作医疗工作的组织、协调、指导，并协同县合管办搞好相关工作；发展和改革部门要会同卫生部门对县乡村医疗卫生
机构进行建设规划，改善县乡村医疗卫生机构的基础设施硬件条件，提高服务能力；财政部门要加强对合作医疗基金的监督管理，并按时拨付配套补助资金和办公经费；人事部门要做好市、县（区）及各乡镇新型农村合作医疗经办机构的组建和人员配备工作，合理配置卫生技术人员；纪检监察、审计部门要加强对资金管理使用情况的监督和审计；民政、计生、扶贫等部门负责做好五保户、二女结扎户、特困户和90周岁以上高龄老人合作医疗资金的缴存工作；宣传、广播电视部门要开辟新型农村合作医疗专栏，全力宣传、报道合作医疗工作开展情况；县（区）、乡镇有关金融机构要加强财务管理，改进服务措施，确保合作医疗基金安全、按规定结转支付；乡、村两级要全力配合，搞好宣传发动、调查摸底、造册登记、证件发放、上下衔接、医药费报销的审查、结算等工作。
