发布文号: 朔政发[2008]67号
各县、区人民政府，市直各委、办、局，驻朔各单位：
《朔州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已报经省人民政府原则同意，现予印发，请认真 组织实施。
二○○八年五月十九日
朔州市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为了建立健全我市医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国 务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《山西省人 民 政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发〔2007〕37号）的有关规定 ，参照我省试点市的经验，结合我市实际，制定本办法。
第二条 从2008年起，利用三年时间，逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度 。
第三条 坚持低水平起步，根据我市经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资 水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。城镇居民基本医疗保险基金的 使用坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，随着经济的发展，逐步提高资金筹集和医 疗保障水平。
第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，市、县区两级经办。全市统一政 策规定、统一缴费标准、统一支付比例、统一基金管理。
第二章 组织领导和工作机构
第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责本市城镇居民基 本 医疗保险的行政管理工作。各级财政、宣传、发改、卫生、民政、教育、残联、药监、审计 、统计、公安、物价等部门应当依照各自职责和本办法的有关规定，共同做好城镇居民基本 医疗保险工作。
第六条 市、县区要充分利用现有管理服务体系，成立专门经办机构，配备工作人 员，负责经办具体业务。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民医疗保险基金的集中管理， 宏观调控，政策宣传指导，基金使用稽核等工作，不经办具体的参保缴费和待遇支付等业务 。县区医疗保险经办机构负责本县区城镇居民基本医疗保险参保登记、基金征收、 就医管理、待遇支付等工作。
第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在社区（没有社区的设在乡镇一级） 。各社区（乡镇）要设专人具体负责城镇居民的参保事宜。
第三章 参保范围及对象
第八条 本市行政区域内具有本市城镇户口的，不属于朔州市城镇职工基本医疗保险制 度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从 业城镇居民等，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人，持《户口簿》、《居民身份证》、 学籍证明等有效证件，到户口所在地的社区（乡镇）劳动保障事务站（所）申请办理参保手 续。各学校指定专人负责，到县区医疗保险经办机构为在校学生集体办理参保手续。
城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上的老年人等城镇 困难居民办理参保登记时，应提供相关部门出具的有效证件和证明材料；续保时仍须持有关 证件办理续保手续。
第四章 缴费标准和财政补助
第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：
（一）在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：个人缴纳20元， 中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县财政各补助10元。
（二）低保对象和重度残疾的学生儿童每人每年100元，其中：中央财政补助45元，省 级财政补助25元，市、县财政各补助15元，个人不缴费。
（三）其他非从业城镇居民每人每年260元，其中：个人缴纳120元，中央财政补助40元 ，省级财政补助20元，市、县财政各补助40元。
（四）非学生儿童的低保对象每人每年260元，其中：个人缴纳40元，中央财政补助70 元，省级财政补助50元，市、县财政各补助50元。
（五）丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民 每人每年260元，其中：中央财政补助70元，省级财政补助50元，市、县财政各补助70元， 个人不缴费。
第十一条 享受财政补助的人员，坚持就高不就低的原则，各项补助不能重复享受。
第十二条 已参加城镇职工基本医疗保险的人员，可将个人帐户结余基金为其家庭成员 参保缴费，具体办法另行确定。
有条件的用人单位可对其职工家属参保给予适当补助。
第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，不建立个人帐户。城镇居民 基本医疗保险费一经缴纳不再退还。
第十四条 城镇居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日至12月31日。
参加城镇居民基本医疗保险的人员，应于每年10月1日至12月31日按缴费标准一次性缴 纳城镇居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受全年的城镇居民基本医疗保险待遇。
本办法实施后，城镇居民在规定时间内集中参保登记缴费的，从参保缴费的次日起享 受城镇居民基本医疗保险待遇；超过规定集中缴费时间参保的人员，从参保缴费的当月起满 6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第五章 费用支付
第十五条 城镇居民基本医疗保险参保人员住院的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施 范围标准等参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的有关规定适当扩大 未成年人的用药和诊疗项目范围。对参保人员发生的符合规定的住院和门诊慢性病医疗费用 （门诊慢性病费用报销办法另定），统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标 准以下和最高支付限额以上的住院和门诊慢性病医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金 不予支付。
第十六条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准：转外就医或三级医院为400元， 二级医院为200元，一级以下医疗机构（含社区卫生服务中心）为100元。
一个保险年度内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准由个人负担，第三次及以上 住院不再扣除起付标准。
起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按5 0%、55%、60%的比例支付。
参保人员转外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准 下调5%。
一个保险年度内，统筹基金最高支付限额为2万元。
城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，还可自愿参加补充医疗保险，具体办法另行制 订。
第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后， 急诊门诊费超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。
第十八条 参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女，凡符合国家和省的生育政 策而发生 的生育医疗费用，顺产发生的医疗费用统筹基金支付400元，剖腹产等发生的医疗费用统筹 基金支付800元。
第六章 就医管理及报销办法
第十九条 参保人员初次就诊原则上选择定点社区卫生服务中心、定点乡镇卫生院以及 其它二级以下定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），同时要办理住院审批手续，由定点 医疗机构填写《城镇居民基本医疗保险住院审批表》，住院二日内报县区医疗保险经办 机构审核备案。急诊、抢救病人可以就近就医。因病情需要转诊转院的，须经定点医疗机构 出具转诊转院手续。
第二十条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由县区劳动保障局组织所属医疗保 险经办机构确定，实行定点协议管理，并报市劳动保障局及其医疗保险经办机构审核备案。
第二十一条 因病情需要确须转外就医的，须经二级以上定点医疗机构提出转院建议， 到所在县区医疗保险经办机构办理转院备案手续。
第二十二条 常住异地的参保人员，可在居住地就近选择一所社区卫生服务中心和一所 其它医院就医。由参保人员所在的社区办理异地就医手续。并经所在县区医疗保险经办 机构办理异地就医审核备案手续。
第二十三条 参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险经办机构如与定点医疗机构实现 联网结算的，个人自付部分由参保人员支付，其余由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期 结算。如未实现联网结算的，住院费用先由参保人员个人垫付，治疗终结后三个月内持参保 证、住院医疗费用清单、治疗费用原始票据（外出期间急诊住院的还需持急诊挂号手续，转 院治疗的需持转院备案手续）等相关资料，到所参保的县区医疗保险经办机构办理结算 事宜。超期不报的，视为自动放弃。
第二十四条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（一）在本市非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；
（二）未经批准转外地医疗机构治疗的；
（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准 的；
（四）患者住院未按规定期限结算的；
（五）私自涂改处方或自行开方索取的；
（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（七）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等 造成伤害进行治疗的；
（八）按照国家和省规定应当由个人支付的。
第七章 基金管理及经费来源
第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款 专用，单独建帐、独立核算，不得挤占、挪用。
中央、省、市三级财政补助资金全额进入市财政专户，建立市级统筹基金，用于各县区 城镇居民基本医疗保险基金的平衡使用。市级医疗保险经办机构设基金支出户，根据各 县区上报的用款计划，向市财政提出拨款申请，经审批后，由市财政专户划入市医疗保 险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构支出户划拨县区医疗保险经办机构支出户， 用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。
县区财政补助资金和征缴基金由县区医疗保险经办机构管理，并据实上报市医 疗保险经办机构。基金支付由县区医疗保险经办机构负责审核，按规定支付，并据实上 报市医疗保险经办机构。县区医疗保险经办机构设基金收入户、基金支出户。支出户所 需资金由县区医疗保险经办机构分别向市医疗保险经办机构和县区财政部门上报用 款计划，经审批后分别下拔。
第二十六条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并 接受审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。
第二十七条 为了确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展，市财政每年按全市参保人 数每人3元的标准安排城镇居民基本医疗保险工作专项经费，各县区财政按参保人数2元 的标准安排本县区城镇居民基本医疗保险工作专项经费，并列入市、县区财政预算 。
第八章 附 则
第二十八条 本办法未及事项参照朔州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第二十九条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省 的有关规定执行。
第三十条 本办法由市劳动保障局负责解释。
第三十一条 本办法自2008年6月1日起施行。
