贵州省卫生厅、贵州省财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的实施意见

　　暂不具备条件开展门诊统筹的地方，在县（市、区、特区）范围内可选择条件成熟的乡镇先开展门诊统筹试点，逐步推广。但不得将门诊统筹基金下放乡镇管理。
　　2．家庭账户。实行门诊家庭账户的地区，要规范家庭账户基金使用和管理，使大多数参加合作医疗的农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
　　（三）其他补偿
　　1．各县（市、区、特区）和各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。
　　定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇及以下的定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过15%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。
　　2．明确补偿范围。合作医疗基金用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。
　　对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。设立家庭账户的地区，体检费用原则上从农民家庭账户结余中支出；实行门诊统筹的地区，可以从门诊统筹基金中适当支付。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠，要组织体检的各县（市、区、特区），体检方案必须报各市（州、地）卫生行政部门批准，方可执行。
　　对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。上述合计补助数不得超过其实际支出费用。
　　3．二次补偿。当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年基金结余或历年基金累计结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率，二次补偿不属于常规的补偿办法。在开展二次补偿时，应主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿，同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。
　　4．慢性病和大病的门诊补偿。要研究采取适当方式将一些慢性病和大病的门诊费用纳入统筹基金补偿范围，根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。
　　慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，一季度或半年结报一次。资金从门诊统筹基金中支出。慢性病可包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。各地可适当增加慢性病病种数。
　　恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。各地可根据实际情况，增加门诊特殊大额费用疾病的种类。
　　5．参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害,而发生的医药费用，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示后无异议、无举报、或调查确认后，方可兑付补偿金。
　　6．既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿，但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。
　　7．参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。
　　8．参合农民患肺结核,在结核病定点医疗机构住院治疗的,其住院费用按新农合的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新农合基金不予报销。
　　9．孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后42天（含42天）内因疾病住院（含出院时间超过42天）而发生的医药费用纳入报销范围。
　　10．鼓励开展中医中药治疗。在各级定点医疗机构和县级以上医疗机构使用中药饮片（含经批准的中药院内制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高5-10个百分点。
　　四、转诊和结算办法
　　按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和结算办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支或现场报销的方式。各县（市、区、特区）要简化参合农民到县外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序。在一些农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就近看病就医，为外出务工农民提供良好的服务。提倡与县（市、区、特区）外的协议医疗机构进行直接垫付结算，新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。
　　五、其他
　　本文自下发之日起执行，本实施意见由贵州省卫生厅负责解释。

二00八年七月十七日