发布文号: 州政发[2008]2号
各县市人民政府，州政府各局委、各直属机构：
《湘西自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经省人民政府批准同意，现印发给你们，请你们加强领导，精心组织，周密部署，抓好落实，确保2008年参保率达到50%以上。
二OO八年五月四日
湘西自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善社会医疗保障体系，实现基本医疗保障社会全覆盖，增强城镇居民抵御疾病风险能力，提高健康水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发（2007）20号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）〉的通知》（湘政发（2007）22号）精神，结合我州实际，制定本暂行办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导，实行城镇居民家庭缴费为主、政府补助为辅，缴费和待遇水平相一致，以大病（住院）统筹为主的基本医疗保险制度。
本办法所称城镇居民，是指本州行政区域内城镇户籍人口、村改居人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险范围的其他居民。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则；坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病基本医疗需求，逐步提高保障水平的原则；坚持政府引导、自愿参加、广泛覆盖、属地管理的原则；坚持多方筹资、以收定支、收支平衡的原则；坚持与各项社会医疗保险协调发展的原则；坚持政策统一、分级负责的原则。
第四条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责是：
（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险发展规划和实施方案；
（二）制定城镇居民基本医疗保险制度配套措施；
（三）负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理；
（四）根据经济社会发展需要，对城镇居民基本医疗保险政策进行调整；
（五）负责中央、省、州、县市补助资金和风险储备金的调剂分配；
（六）依照法规政策处理城镇居民基本医疗保险争议。
第五条 医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险的经办工作，其主要职责是：
（一）负责城镇居民基本医疗保险政策的落实，确保经办程序规范、执行政策统一；
（二）编制城镇居民基本医疗保险基金的预决算；
（三）负责中央、省、州、县市补助资金分配数据的测算和核实；
（四）负责城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付；
（五）负责建立城镇居民基本医疗保险风险调剂机制和风险储备金调剂分配的测算。
第六条 相关部门各司其职，各负其责，协调配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入经济社会发展规划；教育部门负责协助做好在校学生的参保工作，加强对在校学生的健康教育和管理；公安部门负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息；民政部门负责确认城镇低保对象身份，做好城镇低保对象参保缴费的资助工作；财政部门负责财政补助资金的筹集、拨付、监督管理，保障相关工作经费；卫生部门负责对医疗机构进行监管，确保规范服务；残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人身份；编办负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制；食品药品监督管理部门负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全。
第二章 参保对象及权利和义务
第七条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城镇农村居民），具体参保范围为：
（一）在校的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生和其它学校符合条件的学生）和城镇居民未满18周岁的不在学校子女（以下简称居民子女）；
（二）18周岁至60周岁的非从业城镇居民；
（三）60周岁以上未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；
（四）在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人口；
（五）城镇规划区内的失地、失业农民及其子女；
（六）小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人口。
第八条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：
（一）接受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务；
（二）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；
（三）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员应履行下列义务：
（一）遵守本办法及相关政策规定；
（二）及时、足额缴纳医疗保险费；
（三）服从城镇居民基本医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。
第三章 基金征缴
第十条 城镇居民基本医疗保险基金来源渠道为：
（一）参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）中央、省、州、县市人民政府的补助资金；
（三）基金利息；
（四）社会捐助资金；
（五）依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他资金。
第十一条 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。筹资标准为居民子女每人每年60元，其他城镇居民每人每年200元。
第十二条 政府按以下标准给予缴费补助：
（一）凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，每人每年补助不少于40元。在此基础上，分别对属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再增加补助10元；其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再增加补助60元。
上述补助除中央、省财政承担的外，其余部分由州、县市财政分级承担。吉首市州财政补助60%，吉首市财政补助不少于40%；其它县州财政补助40%，县财政补助不少于60%。
（二）由民政救助资金资助的一类和二类低保对象，参保时分别再由财政部门和民政部门各给予每人每年40元的参保缴费补助。由残疾人保障资金资助的残疾对象，参保时分别再由财政部门和残联各给予每人每年40元的参保缴费补助。对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人（或赡养人、抚养人、扶养人没有赡养、抚养、扶养能力）的“三无”人员，由财政给予全额补助。
上述补助由县市相关部门予以落实，部分县市有困难的州相关部门予以适当支持。资助对象不得重复享受。
第十三条 鼓励多渠道筹集城镇居民基本医疗保险费。城镇职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，可用于家庭成员或直系亲属参加城镇居民基本医疗保险的缴费。有条件的用人单位可对职工家属参保予以补助，补助资金享受国家税收鼓励政策。提倡和鼓励社会各界捐助、支持和发展城镇居民基本医疗保险事业。
第十四条 城镇居民以家庭为单位参保，参保手续由所在社区、乡镇劳动保障站办理。同一家庭，除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外，应同时办理参保手续。户籍不在本统筹地区的在校学生，由学校办理参保手续。
第十五条 财政部门要保证城镇居民基本医疗保险工作正常运转；对组织参保人数成绩突出的，财政按每名参保对象每年2-3元的标准，对经办单位进行奖励。
第十六条 城镇居民基本医疗保险基金按自然年度征缴，参保费用在经办机构规定的期限内一次性缴清。
城镇居民基本医疗保险设置一次启动期。启动期内参保的城镇居民，从缴费之日起享受医疗待遇；未在启动期内参保或断保后续保的城镇居民，从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
启动期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入的下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费。当年参保时，在异地已参加居民医保的迁入人员，从缴费之日起享受医疗待遇；其他迁入人员从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
婴儿在出生45天以内，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保，缴纳当年度全部保费，从缴费之日起享受医疗待遇；其它情况从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
第四章 城镇居民基本医疗保险待遇
第十七条 参保人员患病所发生的基本医疗费用，按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、病种目录（含居民子女无责任方的意外伤害）等有关规定执行。
第十八条 参保人员就医，须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《城镇居民基本医疗保险证》，到劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点协议医疗机构就诊，其发生的基本医疗费用，按下列规定执行：
（一）参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条规定的医疗费用（含居民子女无责任方的意外伤害事故住院医疗费），分次结算，并按医院等级予以报销，具体报销标准为：
1．一级医院。100元（含100元）以下部分由个人自付；100元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。
2．二级医院。300元（含300元）以下部分由个人自付；300元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。
3．三级医院。600元（含600元）以下部分由个人自付；600元以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。
起付标准按医院级别一年只计算一次。
居民子女住院全年累计最高报销额度为50000元，其它城镇居民住院全年累计最高报销额度为20000元。
参保人员连续参保缴费5年以上、未享受住院报销待遇的，从第6年起，其住院报销比例每年提高2%，提高比例最多不超过10%；在其享受住院报销待遇后，此项奖励待遇自动中止，并重新累积；中间断保的，不再享受本款所列奖励待遇。
（二）居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%，报销额度最多不超过2000元；居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经住院抢救造成死亡的，由城镇居民基本医疗保险基金一次性给予15000元的补偿。
（三）城镇居民患有符合城镇职工基本医疗保险特殊病种条件的疾病，在一个年度内发生的2000元以下（含2000元）的门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。
（四）符合计划生育政策规定的生育行为，凭《准生证》可享受400元/次的补助，一证一次。
第十九条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度，具体办法另行制定。
劳动保障部门根据参保人员的实际需要合理确定首诊医疗机构的布点。参保人员以家庭为单位，选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。
参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构办理转诊登记手续。未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予报销。因病情需要转诊到州外医院住院治疗的参保人员，按规定办理转诊登记手续，其发生的符合规定的住院医疗费用，按本办法第十八条规定的报销比例的85%予以报销。
在非定点医疗机构就诊的，其发生的医疗费用不予报销。
第二十条 急诊、抢救危重病人可不按第十九条的首诊和转诊规定，直接到就近医疗机构就诊住院，但应在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续。
第五章 管理和监督
第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，具体办法由劳动保障部门另行规定。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，对年度医疗费用实行管理。具体办法另行规定。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，做到财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。
第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监管；审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
第二十五条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况，城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构，应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。
第六章 附 则
第二十六条 探索建立健全基金的风险防范和调剂机制。风险储备金暂按基金收入的3%左右逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。
城镇居民基本医疗保险基金支付不足时，按政策从风险储备金中调剂，仍有不足的，由同级财政补助。
第二十七条 本办法第七条第二款所列人员，在实现就业后，应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。
第二十八条 成立州、县市城镇居民基本医疗保险管理中心，配备必要编制和工作人员，确保工作正常运转。
第二十九条 根据我州经济社会发展的实际或国家、省相关规定，以及我州城镇居民基本医疗保险的运行情况，对该暂行办法作出相应的调整。
第三十条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。
第三十一条 本办法从颁布之日起实施。
第三十二条 本办法由州劳动保障局负责解释。
