发布文号: 内政办字[2008]44号
各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：
自治区本级职工医疗保险制度自2001年7月建立以来，经过劳动保障、财政和卫生部门的共同努力，基本形成了一个以职工基本医疗保险制度为主体，以大额医疗保险和公务员医疗补助为补充的多层次医疗保障体系。经过6年的运行，自治区本级职工医疗保险制度改革取得了积极进展，制度运行平稳，基金收支平衡，并略有节余。但随着我区经济社会的快速发展，现有筹资比例难以适应参保职工待遇不断提高的实际需要等问题十分突出，加之近年来医疗费用不断上涨等因素，使得本级职工医疗保险制度执行和基金运作极易出现风险。为认真解决存在的问题，进一步完善自治区本级职工医疗保险制度，经自治区人民政府同意，现将有关事宜通知如下：
一、切实调整自治区本级职工医疗保险政策规定
（一）职工基本医疗保险
1．对现行参保单位缴费比例进行调整，即由原来的6％调整到7％，所需经费仍按原渠道列支。
2．对基本医疗保险统筹基金划入个人账户的比例做适当调整，参保人员基本医疗保险个人账户在原有规模的基础上，统一提高0．2％。
3．为了进一步提高参保人员待遇水平，决定将自治区本级基本医疗保险基金一个年度内的最高支付限额从2．5万元调整为3．5万元，基本医疗保险统筹基金支付比例根据基本医疗保险基金运行情况适当提高。
4．基本医疗保险费的缴费基数应严格按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和国家统计局关于《工资总额组成》的规定执行。本级参保单位缴费工资由自治区财政厅和医疗保险经办机构负责核定，每年核定一次。
5．参保单位未达到国家法定退休年龄提前退休的职工其基本医疗保险待遇仍执行在职人员标准并继续缴纳基本医疗保险费，待达到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。
（二）大额医疗保险
1．大额医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的筹集原则，缴费标准由每人每年100元调整到每人每年140元，其中用人单位为参保人员每人每年缴纳100元，参保人员每人每年缴纳40元（含退休职工）。
2．大额医疗保险基金年度最高支付限额为10万元。
3．大额医疗保险基金支付标准。
（1）参保人员在本级定点医疗机构发生的大额医疗费用，大额医疗保险基金支付95％；转诊转院的支付85％。
（2）参保人员在本级定点医疗机构住院治疗期间按医嘱使用乙类药和用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目治疗，其费用本人自付20％，大额医疗保险基金支付80％；转诊转院的费用本人自付30％，大额医疗保险基金支付70％。
（三）省级干部医疗待遇
省级干部医药费按规定实报实销，资金从原渠道解决。
（四）公务员医疗补助
1．享受医疗照顾人员发生的门诊费用实行限额管理，一个年度内400元起付线以上部分报销95％，最高报销额度为3000元。
2．公务员医疗补助费在一个年度内最高支付限额为6．5万元。
二、进一步做好医疗保险基金管理和稽核工作
（一）切实加强对自治区本级参保人员一次性医用材料使用的管理，规范一次性医用材料的审核和费用支付办法，结合自治区本级医疗保险的实际情况，研究制定一次性医用材料使用目录，实行最高限价报销办法。
参保人员安装使用人工器官、体内置入材料等价格昂贵的一次性医用材料的，其种类、价格、统筹基金最高支付限额及支付比例由劳动保障、财政和卫生行政部门向社会公布。
（二）对本级参保人员门诊特殊慢性病实行定点定额管理，采取定额后付制的管理方式。对特殊慢性病审批要严把入口关，规范管理程序。对器官移植患者使用抗排异药要按手术日期推移递减药量。
加强对参保人员转诊转院医疗费用的管理，参保人员只能转往医疗保险经办机构确定的区外定点医院就诊。
（三）要加强医疗保险基金支出的日常管理，认真分析医疗保险基金支出各个环节可能出现的问题，在不断加大核查处罚力度的基础上，积极探索建立反欺诈机制和举报奖励制度。对举报有功人员，劳动保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由财政部门单独列支，具体奖励办法另行制定。
（四）为保证本级参保人员医疗保障待遇的落实，医疗保险经办机构要按季度向财政部门报送用款计划和基金使用、结余情况。财政部门要按时将所需资金拨付经办机构。
三、加强领导，规范运作
（一）劳动保障、财政、卫生、药品监督、物价等部门要加强对定点医疗机构、定点零售药店的分类管理，不断完善监督检查考评制度。进一步做好自治区本级“两定”机构信用等级评定试点工作，建立定点医疗机构信息公布制度，积极促进定点医疗机构之间的合理有序竞争。
（二）加强对用人单位、参保患者、定点医院和定点零售药店的规范管理，对用人单位向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额时瞒报工资总额或者职工人数的，骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，依据《劳动保障监察条例》予以处罚。
（三）对医疗机构及所属科室、医务人员伪造病历骗取医保基金的，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》的有关规定严肃处理，处理结果向社会通报。对造成违规行为的有关责任人，由劳动保障和卫生行政部门视其违规情节，可责令检查、暂停执业直至吊销执业医师资格。
（四）医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令追回。尚未构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（五）建立医疗保险运行联席会议制度，由劳动保障、财政、卫生、监察等部门参加，定期通报医疗保险运行情况，并认真研究和及时解决医疗保险制度改革过程中遇到的新情况和新问题。加大对医疗保险制度改革政策的宣传力度，使广大干部职工充分理解和支持医疗保险制度改革工作，确保医疗保险制度积极、稳妥地推进。 二○○八年三月十九日
