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漳州市人民政府办公室关于印发《漳州市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知
漳政办〔2008〕75号
各县（市、区）人民政府、市直各单位：
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）精神制定的《漳州市城镇居民基本医疗保险试行办法》，已经省政府同意并将正式实施，现印发给你们，请认真贯彻执行。
漳州市人民政府办公室
二○○八年四月三十日
漳州市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度遵循以下原则：
（一）坚持低水平起步，根据我市经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；
（二）坚持基本保障，重点保障城镇居民的住院和门诊特殊病种医疗，逐步提高保障水平；
（三）坚持自愿和属地管理原则；
（四）坚持以家庭缴费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制；
（五）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；
（六）坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。
第三条 居民医保暂实行“市级统筹、统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法。其中，市城区（市直、芗城、龙文）基金实行统一筹集、使用和管理。
第四条居民医保是一项重大的民生工程。各级政府应切实加强组织领导，周密安排，为推进居民医保制度实施创造良好环境，提供有力支持。
医改领导小组要做好居民医保的领导、组织和协调工作。
宣传部门要大力做好城镇居民参保的宣传工作。
劳动保障部门负责居民医保的行政管理工作，做好居民医保方案、配套政策的制定及组织实施和管理工作。
财政部门负责参保人员政府补助资金的筹集和调度，履行对基金的财政监管职责，并为居民医保行政和经办单位提供必要的工作经费。
教育部门负责以学校为单位做好学生参加居民医保的登记、录入、缴费工作。
民政部门负责界定和审核低保对象及其直系的未成年人、低收入家庭60周岁以上的老年人，帮助做好上述人员个人支付的医疗费用的补助工作。
残联部门负责重度残疾人的界定，帮助做好重度残疾人个人支付的医疗费用的补助工作。
公安部门配合开展城镇居民状况的调查工作。
卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。
药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管。
审计部门要定期对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。
工会组织要积极发动企业帮助职工家属参保。
街道（乡镇）应积极搞好社区平台建设，负责组织居民医保的入户调查、登记、录入、缴费工作。
医疗保险经办机构负责同级居民医保的业务经办，具体负责居民医保的资料复核及审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、医保卡制作和发放等相关工作，市城区居民医保的业务经办由市医疗保险管理中心负责。
第二章参保范围和对象
第五条本行政辖区内，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度覆盖范围以外的城镇非从业居民，符合以下情形之一的，均可自愿参加居民医保：
（一）具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；
（二）具有本市城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；
（三）具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；
（四）在本市城镇区域内的中小学（含幼儿园、托儿所）、职业高中、中专、技校在校学生。
以上（一）、（二）条人员简称为“成年人”；（三）、（四）条人员简称“未成年人”。
以上参保对象中已参加新型农村合作医疗的城镇居民，当年“参合”期满后，应纳入居民医保的参保范围。已转为城镇居民户籍的当地失地农民（含家庭），可以参加居民医保。非从业人员一旦就业，应当参加职工医保。
第六条 居民医保原则上以家庭、学校为单位按属地原则自愿参加。高等院校全日制学生的医疗保险根据国家部署另行制定。
第三章 基金筹集
第七条 居民医保基金来源：
（一）家庭、个人缴费为基金主要来源；
（二）各级政府补助；
（三）基金的利息收入和增值收入；
（四）社会慈善捐赠；
（五）法律、法规规定的其它收入。
居民医保基金及利息收入免征各种税费。
第八条居民医保的筹资标准及政府补助办法：
（一）成年人筹资标准为每人每年230元。其中中央、省、市、县（市、区）政府共补助92元，参保个人缴纳138元；
（二）未成年人筹资标准为每人每年80元。其中中央、省、市、县（市、区）政府共补助42元，参保个人缴纳38元；
（三）在以上基础上，对持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人，和持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员及上述两类人员直系的未成年人，参保个人缴费部分由政府全额补助；低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费在各级政府补助92元的基础上再由政府补助90元。政府对重度残疾人个人缴费部分的补助由残疾人就业保障基金安排；政府对城市低保对象和重度残疾人直系的未成年人和低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费的补助由政府从社会捐赠资金或预算安排资金统筹解决。
第九条政府补助资金由各级财政部门每年列入预算并及时补助到位。除中央和省级政府补助外，各县（市、区）财政要按规定足额安排补助资金，市、区两级政府按现行财政体制分别负担50％，其它县（市）由同级政府承担。
第十条鼓励有条件的企业对职工符合供养条件的直系亲属的家庭缴费部分给予适当补助，单位补助资金给家庭缴费的部分实行税收鼓励政策，按国家有关规定执行。家庭成员中直系亲属参加职工医保其个人账户如有结余，经申请确认后可为其直系亲属从个人账户划转居民医保个人缴费部分。
第十一条 参加居民医保的人员，可参照职工医保的做法参加城镇居民商业补充医疗保险。
第四章 参保程序和缴费
第十二条 参加居民医保按照下列程序办理：
（一）成年人及18周岁以下非在校学生、学龄前儿童向户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）申请参保登记并缴纳医疗保险费；在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳医疗保险费。
（二）以街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）、学校为单位统一凭登记材料、缴费凭证向所在地的医疗保险经办机构办理有关参保手续。
参保学生、参保居民的信息录入工作分别由学校和街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）负责。
（三）街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）、学校应当对城镇居民的登记资料进行复查核对，对于不符合参保条件的，应当说明理由。
（四）当地医疗保险经办机构根据街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）、学校的申报，每一年编制一次居民医保保费征缴计划。
政府对街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）、学校按参保人数每人每年1元的标准给予经费补助，新增参保人员每人再增加1元的标准给予经费补助，由同级政府承担。
第十三条 居民医保年度为每年1月1日至12月31日。城镇居民参保以自然年计算，每年征缴一次，征缴时应一次性缴纳下一年个人缴纳的医疗保险费。2008年一次性征收4月启动以后9个月的保费。2008年启动申报登记缴费时间为4月1日至6月30日；正常申报登记缴费时间每年为9月1日至11月30日。城镇居民在申报登记缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续，并向医保经办机构一次性缴纳下一年度医保费的，从申报登记缴费次年1月起（2008年当年即可）享受居民医保待遇。
新生儿由其父母或其监护人持新生儿户籍证明办理参保登记申报手续，并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费，新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇；在出生三个月后参保的，从参保次月起享受医疗保险待遇。
新迁入的城镇居民持户籍证明办理参保登记手续，并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费，从参保次月起享受医疗保险待遇。
第十四条参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，在3个月内补足欠费的，自补缴欠费次月起享受医疗保险待遇。超过3个月以上的，在次年规定的申报登记缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
积极探索和建立居民医保连续参保的激励机制。
第十五条参保城镇居民因出国定居、参军、升学（大学）户籍迁出或死亡等，保险关系自行终止，所缴保费不予退回。
第十六条城镇居民参保后按规定转为职工医保或政府其它医疗保障形式的，不再享受居民医保待遇，所缴保费不予退回。
第十七条市、县（市、区）劳动保障部门应于每年12月20日前向同级市财政报送下一年度的财政补助资金申报材料，各级财政部门应于次年的6月底前将财政补助金额拨付给当地医疗保险经办机构。
第五章 居民医保待遇
第十八条 居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，按照职工医保的有关规定执行。
第十九条 未成年人执行职工医保用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围外，增加劳动保障行政部门规定的儿童用药品种和医疗服务项目。
第二十条 居民医保实行住院医疗补偿和门诊特殊病种医疗补偿相结合的办法。
在辖区内住院医疗和门诊特殊病种医疗的补偿办法具体见下表：
不同级别医院
门诊特殊病种补偿
住院补偿
年度累计封顶线
起付线
补偿比例
起付线
补偿比例
门诊特殊病种和住院补偿年度合并累计
社区医疗机构及一级医院
800元
60%
100元
80%
35000元（不含起付线和个人自付比例部份）
二级医院
55%
200元
60%
三级医院
45%
800元
50%
备注:1、社区医疗机构：指乡镇卫生院、厂矿医院、社区卫生服务站。
2、住院起付线按次计算；门诊特殊病种起付线按年度计算，补偿比例按就诊时间顺序计算。
3、各种起付线年度内累计达到3000元，不再扣起付线。
在辖区外住院和门诊特殊病种的医疗费用，由个人先行自付10%，再按辖区内规定的补偿标准执行。
第二十一条成年人门诊特殊病种包括：
（一）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗
（二）重症尿毒症透析
（三）器官移植抗排异反应治疗
（四）精神分裂症治疗
（五）危重病抢救
（六）再生障碍性贫血
（七）系统性红斑狼疮
未成年人门诊特殊病种包括：
（一）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗
（二）重症尿毒症透析
（三）器官移植抗排异反应治疗
（四）精神分裂症治疗
（五）危重病抢救
（六）血友病
（七）再生障碍性贫血
（八）糖尿病
（九）癫痫病
（十）系统性红斑狼疮
参保人员门诊特殊病种及治疗项目，由二级及以上定点综合医院或专科医院专科副主任及以上医师做出临床诊断，报属地医疗保险经办机构审核确认。
第二十二条参保居民符合计划生育政策生育的，顺产一次性补偿400元，剖腹产一次性补偿800元。
第二十三条对低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人等困难群体，其起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上、最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用个人负担有困难的，可通过医疗救助、社会捐助等渠道帮助解决。
第二十四条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗以及国内非医保定点的盈利性医院治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担责任所产生的医疗费；
（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；
（六）在诊治中存在弄虚作假发生的医疗费用；
（七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
第六章 医疗服务管理和费用结算
第二十五条 居民医保实行定点医疗机构管理（定点医疗机构与职工医保定点医疗机构相同），其范围和类别参照职工医保规定。参保人员应持本人医疗保险卡（以下简称医保卡）到定点医疗机构就医。医保卡由本人保管使用，不得转借他人使用。
第二十六条 居民医保卡收取依法核定的制作工本费，具体可参照职工医保的医保卡使用及管理规定执行。原则上居民医保卡制作工本费用由个人自付。低保对象、重度残疾人及上述两类人员直系的未成年人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难群体的医保卡首次工本费由政府帮助解决，医保卡遗失、损坏等补卡的费用由个人自付。
未成年人可自愿或根据需要制作居民医保卡。
第二十七条参保人员在统筹区外因疾病住院治疗和门诊特殊病种医疗，其报销需凭相关材料（住院需提供有效发票、费用汇总明细清单、出院小结等；门诊特殊病种医疗需提供有效发票、费用明细清单、门诊病历等。）到当地医保经办机构办理报销手续。
第二十八条参保居民在当年度内发生的医疗费用必须在下一年度三个月内(即3月31日前)到医保经办机构结算完毕。除不可抗力因素外，超过办理时间的，居民医保基金不予支付。
第二十九条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
第三十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取项目结算、均值结算、单病种结算等方式。
第三十一条 医疗保险经办机构每季度与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的95%，预留5%作为医疗机构质量考评的结算款,医疗机构质量考评的结算款根据年度考核情况返还。对医疗机构的考核参照《漳州市医改方案实施细则》的有关规定执行。经考核合格的，预留的质量考评结算款全额返还定点医疗机构。考核不合格的限期整改，经验收合格后再予以全额返还；验收不合格的，预留的质量考评结算款转入居民医保基金。
第七章 基金管理
第三十二条 居民医保基金主要用于支付门诊特殊病种医疗费用和住院医疗费用。
第三十三条 居民医保基金按分级管理原则，纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独建账，专款专用，任何人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。
第三十四条 居民医保基金的银行计息按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。
第三十五条 各县（市）应于每年第一季度末将本医保年度征收居民医保费总额的5%向市级上解调剂金。完成市政府下达收缴任务数的县（市），医保年度内发生居民医保基金不足支付，实行市级调剂。由市级从该县（市）历年上缴市级调剂金先行调剂，调剂后仍有缺口的，缺口部分由市级调剂50%，所在地政府负担50%；对未完成市级下达收缴任务的县（市），由该县（市）政府先将收入任务缺口数补足，再实行市级调剂，调剂方法同上。
第三十六条 市劳动保障部门会同市财政部门，可根据社会经济发展及居民医保基金运行情况，对居民医保费筹资标准、政府补助办法和医疗待遇等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第八章 监督检查
第三十七条 医疗保险经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
第三十八条定点医疗机构违反居民医保管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金；情节严重的、年终考核不达标的，经居民医保主管部门同意可终止协议。
第三十九条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十条劳动保障部门、医疗保险经办机构和劳动保障事务所（站）及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成居民医保基金流失的，依法、依纪给予党政纪处分；构成犯罪的，报请有关部门依法追究刑事责任。
第九章 附 则
第四十一条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。
第四十二条 居民医保行政部门、医保经办机构、乡镇（街道）社区开展居民医保所需的人员和经费，由当地人民政府解决。
第四十三条 本试行办法自2008年4月1日起施行。
