发布文号:
各区县卫生局，上海申康医院发展中心、各有关大学、中福会，各市级医疗机构，各专业质量控制中心，市卫生局卫生监督所、市疾病预防控制中心、市血液管理办公室、市血液中心，市医学会，市医院协会：
为深入贯彻落实《卫生部关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》（卫医政发〔2011〕28号）精神，结合本市实际情况，我局制定了2011年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，现印发给你们，请认真组织实施。
附件： 2011年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
上海市卫生局
二○一一年六月十四日
附件：
2011年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
为深入贯彻落实《卫生部关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》（卫医政发〔2011〕28号）精神，根据本市实际情况，围绕深化本市医药卫生体制改革相关工作，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
本市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动、医院综合评审工作以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2、加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣传材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物、血液的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。如在上海卫生信息网宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《关于深入开展志愿服务活动的意见的任务分工方案》，各单位要积极探索适合志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。
（1）努力营造关心、支持和参与志愿服务的浓厚氛围。发挥医疗卫生行业特点，结合卫生热点焦点工作，动员广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展义诊咨询服务、社区健康学校、门急诊导医服务、共青团号健康快车、“三下乡”活动等各种形式的志愿服务活动，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。积极开展“关爱生命”医院志愿服务行动，为社会志愿者搭建医院志愿服务平台，促进医患关系和谐和医疗质量提高。
（2）切实加强对志愿服务活动的组织领导，推动志愿服务持续健康发展。建立和完善全市卫生系统医院志愿服务体系，创建社会化、多样化、专业化的志愿者服务基地，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，不断提高志愿服务的科学化、规范化、专业化和社会化水平。加强志愿者培训和管理。建立和完善激励机制。健全领导体制、整合社会资源，加大经费投入、提供基本保障，促进志愿服务活动持续健康发展。
2、继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。
1、市、区（县）卫生行政部门分别负责推进市级质控中心和区县质控组的建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平，开展质控督导检查工作。
2、各医疗机构要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，认真接受卫生行政部门、市级质控中心或区县质控组的质控督导检查，根据督导检查反馈信息及时组织整改，持续改进医疗质量。
3、医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
4、卫生行政部门和医疗机构按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（1）开展医疗质量管理与控制工作。医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
（2）组织实施医疗质量和医疗安全的管理与评估指标相关工作。建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理与评估实施工作方案。做好本机构住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标等7类指标的计算等相关工作。
（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：
1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2、大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理。医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，完善相关工作制度，加强人员培训，实施临床路径的临床科室成立实施小组，加强对患者教育和临床路径宣教工作，开展调研工作，对临床路径试点工作情况定期进行质量分析，加强临床路径信息化管理，与医院信息化建设相衔接。
3、开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。根据《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查互认问题的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）和我局《关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见》（沪卫医政〔2006〕63号）的要求，同级医疗机构之间、下级医疗机构对上级医疗机构、医疗联合体内医疗机构间、有对口支援关系的医疗机构之间，对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目实行检查结果互认。各医疗机构建立并进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，在保障医疗质量和医疗安全的同时，开展医学检查互认工作。
4、贯彻落实《病历书写基本规范》。按照市病历质量管理质控中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。病历书写质量包括门急诊病历、住院运行病历、出院病历和死亡病历。重点是告知委托书和知情同意书、病历书写医师资质、手术安全核查记录、手术风险评估、重大抢救记录、大型检查病程记录、贵重用药病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、有创操作病程记录，会诊记录、病历规范修改、门急诊病历记录项目齐全等方面。
5、贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。各试点医院要按照《上海市电子病历试点工作方案》（沪卫医政〔2011〕17号），依照“强基础、抓重点，内部整合、外部共享”的原则，积极、稳步、科学地推进试点工作。以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病历为核心，强化医院基础信息系统建设，充分整合医院现有信息资源，逐步消除医院内部信息孤岛，夯实基础，提高医疗机构信息化管理水平。建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。建立完善基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式。
6、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
（1）急诊科设置与运行
①急诊科建筑格局和设施应当符合医院感染管理要求，就诊流程便捷通畅，儿科急诊提供适合患儿就诊环境。
②急诊科应独立建制。
③急诊科应建立“科内抢救室-留观-icu”连贯性的工作机制；各部门分工明确并能有效运转。有醒目的急诊“抢救绿色通道”标志，在医院急诊挂号、化验、药房、收费等窗口有“抢救患者优先”标识。
④急诊科入口保持通畅，设有无障碍通道，并设有救护车通道和专用停靠处，尽可能分设普通急诊患者、危重伤病员患者和救护车出入通道。
⑤院前急救与急诊衔接顺畅，急诊挂号处有与院前急救直线电话或专线。救护车到达时，及时接诊，妥善安置病人，无搁车情况。
⑥救护车来时有专人迎接。急危重症患者先抢救后挂号，并有制度保障。
⑦急诊科抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，以及洗胃机、输液注射泵、气管插管配套器械、呼吸机、除颤仪、心电图机、心肺复苏机、监护仪等设备，布局合理，抢救床位使用面积≥12平方米。
⑧急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，并能及时分流急诊留观病人，急诊留观时间原则上不超过72小时。
（2）急诊科人员配备
①急诊科有固定急诊医师，并且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。
②除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能再培训，再培训间隔时间不超过2年。
③三级综合医院急诊科主任由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；二级综合医院急诊科主任由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。
④急诊护士具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，并定期接受急救技能再培训，再培训间隔时间不超过2年。
⑤急诊预检护士工作年限≥3年，预检准确率>90%。
（3）急诊科科室管理
①急诊科管理制度建全（值班、交接班、查房、抢救、会诊等）。
②急危重病人抢救落实首诊负责制，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”原则救治。
③有急诊病情评估分诊标准，按病人的疾病危险程度进行分诊。
④有急诊病人分流流程，保证危及生命安全的患者及时实施抢救，抢救室危重病人生命体征稳定后能及时转出；需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
⑤急诊科常备抢救药品定期检查和更换，保证药品在使用有效期内；急诊科抢救设备定期检查和维护，保证设备完好率达到100%。
⑥有常见急危重症如心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程；有应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案，相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅速处理。
⑦急诊抢救的人员要求、抢救室抢救医生到位时间、急会诊时间达到质控中心的相关要求。
⑧急诊医疗文书书写规范、及时、完整，确保记录患者诊疗的全过程和患者的去向。
⑨急诊各环节符合医院感染控制要求，并对特殊感染病人进行隔离。
7、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。
（1）建立和健全各项规章制度、岗位职责和感染控制流程。制定并不断完善血透室规章制度、各级人员岗位职责、血透诊疗技术规范和操作规程、血透相关医院感染控制标准化流程（sop）。
（2）血液透析室设备符合要求。具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，提供基本信息设备以实施网上透析登记。
（3）医院专业设置和血液透析室人员配备符合要求。设肾脏病科（或肾脏病组），病区床位10张以上，开设肾脏专科门诊。血透室医生、护士、技术人员资质、人数符合相关规范要求。
（4）血透室布局设施符合要求。分区符合功能要求，区域划分清楚，“三区”（清洁区、半污染区、污染区）无交叉。乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性血透患者分室治疗。
8、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。严格按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，做好医疗机构信息公开工作。
9、根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》，以及我局沪卫办医政〔2009〕34号转发该文件所提出的本市相关实施要求，认真做好网络直报白内障复明手术信息的相关工作。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1. 进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2. 贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3. 严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4：1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。
2、医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，审核结果院内公示，并实施动态管理。
3、医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进合理用药。重点要求：
1、建立和完善医疗机构药事管理组织。医疗机构药事管理委员会成员组成和成员资质符合要求（副主任必须有药学人员），有明确的职责和工作制度，定期学习国家药事有关政策法规。药事管理委员会应设：医院药品质量管理小组、麻醉精神药品管理小组、药品不良反应监测管理小组以及抗菌药物临床应用管理小组。各小组有明确的工作职责，分管医院相应的药事管理工作。药事管理委员会及各管理小组应有正式成立文件，每年至少召开全体委员会议2次，有会议签到和原始记录，产生的决议有记录。
2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集。医疗机构应按照《中国国家处方集》内容，结合本院医疗特色制定本机构处方集，并经药事会讨论通过，作为医院药品采购管理和使用管理的标准。医院处方集要按实际情况定期修订，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3、认真落实卫生部处方点评制度。医疗机构应按照卫生部处方点评有关规定，建立医院处方点评制度和实施细则，明确点评工作小组成员组成，强调一般点评和专项点评相结合，要求定期出具点评报告，公示点评结果，对不合理用药做干预和追踪整改，干预有记录，整改有方案，关注整改结果。同时，医院要积极参与国家或上海地区的处方点评项目，了解本院处方水平在上海乃至全国的水平，使处方点评真正发挥促进本院及整个上海地区的临床合理用药的作用。
4、进一步落实卫生部抗菌药物分级管理。建立本医疗机构抗菌药物分级管理制度和目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，医院有针对处方权限的控制措施，对违规者有处理措施。药师审方内容应加入处方医师权限审核，杜绝超权限处方抗菌药物。
5、进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强围手术期抗菌药物预防性应用的监控和管理，特别是i类切口手术预防用药应有定期评价。围手术期抗菌药物预防性应用应在手术室内使用，对使用时间和品种应做监控和分析，关注围手术期抗菌药物在手术室应用的比例、关注预防用药品种的合理率，公布评价结果，干预不合理用药现象，追踪整改、整改有结果。
6、开展合理用药监测工作。制定医院合理用药监测工作制度和方案，落实监测责任人和干预责任人，重视金额和数量前100位的药品的监测和分析，特别对异常增量使用的药品进行专项处方点评，发现不合理使用现象应做积极的干预，并跟踪整改。同时，重视异常药物不良事件监测体系的建设。根据卫生部《关于印发全国合理用药监测方案（技术部分）和监测点医院名单的通知》，本市纳入卫生部监测点的医疗机构要按照监测工作方案要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7、加强毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理。按照国家特殊药品管理有关法律法规制定本医疗机构的毒、麻、精、放等特殊药品的管理和使用制度，严格落实专人保管、专册登记、专用处方、专用账册及专柜加锁的“五专”药品管理，严格落实特殊药品的处方权限和人员资质培训、考核，严格控制处方用法、用量及书写规范，保障特殊药品的安全管理和使用。
8、建立临床药师制。按照国家临床药师有关规定，建立医院临床药师制。明确临床药师人员资质、人员数量、工作定位、岗位职责；有下临床记录和工作成效资料；明确临床药师管理制度和考核指标，有考核结果和评价；建立临床药师培训考核制，有培训考核记录和课件备份。
9、建立规范的手术室药品管理体系。建立规范的手术室药品管理和应用体系，手术室药品的领用、验收、保管、发放、使用以及空安瓶回收等流程规范、便捷；药品帐务清晰、管理严谨；药品存放安全可靠、保证质量， 确保手术室药品的安全管理和合理使用。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、继续推进与落实“病人安全目标”。制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。医疗机构开展医疗美容服务应设有医疗美容诊疗科目，并在核定的诊疗科目范围内开展医疗美容项目，涉及二类医疗技术的项目需许可后开展。建立医疗美容项目相关的规章制度、诊疗规范及岗位职责。负责实施医疗美容项目的主诊医师、医师、从事医疗美容护理工作的人员等专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、各医疗机构应认真贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的相关技术规范和质控标准，临床相关部门的工作场所应配备相关的医院感染控制操作规程（sop），并加以落实。
2、各医疗机构应根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（由分管院长直接领导）。医院感染管理科负责人一般应具有中级以上职称，医院感染管理科的人员结构合理（有医生、护士等），人数能满足开展工作的需要。开展医院感染专职人员、重点部门负责人、全院医务人员及新进人员医院感染相关知识培训。
3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。加强对医院感染控制重点项目的管理：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等的防控工作。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染暴发或疑似暴发时，应按照有关规定及时报告。
4、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强icu等重点部门对多重耐药菌如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（mrsa）、泛耐药的鲍曼不动杆菌等的防控工作。医院应根据质控中心要求开展多重耐药菌的监测及防控工作，做好环境清洁、多重耐药菌携带患者的隔离、抗菌药物合理使用等工作。医院应对多重耐药菌防控如环境耐药菌监测等工作提供必要的人力和物力的保障。
5、各医疗机构应全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、产房、血液透析室、内镜室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手术室、导管室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。
6、医院感染管理部门应对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。对于按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
7、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。
8、医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求，发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、n95口罩、眼罩等）。
9、应认真执行医务人员锐器损伤、hiv、hbv/hcv等职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报并开展基线调查。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。
10、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流管理预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照《上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范》开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。
2、加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强p2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。
3、加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《卫生监督指南》等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。
4、做好应急演练工作。按照《突发公共卫生事件应急条例》、《关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知》等规定，制定生物安全突发事件的应急处理方案，明确应急处置人员在事故应急处置中的报告、调查、处理等相关职责。根据应急预案，开展突发实验室生物污染事件演练，使相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅速处理。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1、医疗机构应严格遵守《中华人民共和国献血法》的相关规定，未经卫生行政部门批准，严禁擅自采血（自身输血除外），血液来源应符合卫生行政部门要求。
2、医疗机构应成立临床输血管理委员会（简称“输血管委会”），由院长或分管医疗副院长任主任，成员包括医务部门、输血职能科室及主要临床用血科室负责人。“输血管委会”应有年度工作计划和总结，至少每半年召开1次工作会议。主要负责临床安全、合理用血的规范管理、技术指导和监督检查，落实输血相关法规要求，组织开展全院性输血法规、基本知识的宣传、教育和培训工作，提高各级临床医务人员知晓度。医疗机构应通过张贴、发放相关宣传资料等多种方式，进一步加强科学合理用血的宣传，包括宣传输注异体血的风险、自身输血适应证和益处、依法动员亲友互助献血等。
3、医疗机构应切实制定《××医院临床输血管理规定》、《××医院临床输血管理实施细则》、《××医院临床用血应急保障预案》、《××医院临床供血预告预警阶段用血规定》、《××医院临床科室成分输血考核管理办法》、《××医院临床科室自身输血考核管理办法》等制度。督促临床科室根据自身业务需要制定合理的周、月用血计划，大力推进自身输血的临床应用，积极开展血液资源保护，自身输血率明显提高，并逐步达到20%以上。医疗机构应依据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，制定对用血科室、临床医师自身输血动员和实施情况的定期评价制度，并将评价结果与临床用血计划管理及医师考核奖惩相结合，有效促进自身输血工作的开展。
4、医疗机构应当根据《关于试行临床供血预告预警的工作意见》、《关于进一步加强本市rh（d）阴性血液募集、储备、供应和临床输血管理的意见》，切实履行好相关审批手续。用血科室、临床医师应严格把握、准确记载输血指证，根据患者病情合理判定用血量，依据用血计划积极实施成分输血治疗。严格执行输血审批制度，一次备血或用血（指全血或红细胞悬液）2000ml以上时，应经输血科（或血库）医师会诊，临床科主任签署意见，报请医务部门审批。医疗机构应当对临床用血科室定期督查，并通报输血指证、用血计划及审批手续的执行情况。输血科（血库）应当至少每季度一次在院周会上讲评临床科室用血情况。
5、医疗机构及临床医务人员应依据《上海市献血条例》切实做好用血审证工作，防止“少审多用”现象发生，由用血人次计审证用血率转变为用血量计审证用血率，将审证用血与临床用血审批及用血计划管理相结合，定期督查讲评。
6、二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬液使用量≥5000单位应设立输血科，<5000单位应设立血库，执行24小时独立值班制度。输血科（或血库）作为公益性的公共卫生事业部门，医疗机构不应将工作量及经济发生额作为科室考核的评价指标，但应将确保输血安全作为考核目标。输血科使用面积≥200m2血库≥100m2，业务用房应有双路供电或备用电源，远离污染源，主要功能用房应单独设置、标识明显，结构、布局和室内环境符合技术操作规程、卫生学及院内感染要求，三区划分合理；输血科（或血库）应按每100张床位（指核定床位数）不少于1人配备工作人员，至少包含1名医师，其中输血科至少包含1名护士编制，所有工作人员均应具有相应的医学类学历、卫生专业技术资格和执业证书；输血科（或血库）应配置满足业务需要的数量充足的关键仪器设备，包括贮血冰箱、普通冰箱、电热恒温水浴箱、血型血清学专用离心机、普通显微镜、血小板振荡保存箱、血浆融化仪、计算机设备等；输血科（或血库）应制订完善的规章制度，建立室内质量管理、监测、评价与控制体系，根据临床用血计划完善血液储备方案，建立血液库存预警制度，设立血液库存警戒线，认真落实血液在收领、储存、备血、检测和发放等各环节的操作规程和质控要点，严格执行输血前核对制度，确保各项考评指标合格、达标。
7、医疗机构应建立输血不良反应和输血后感染的处置方案，明确管理部门，并使临床医护人员熟悉输血不良反应及输血后感染的处理流程。发生输血不良反应时，临床医护人员应按规定程序处理，并及时填写《××医院输血不良反应回报单》，连同血液送回输血科（或血库）。医疗机构和临床科室对输血不良反应及输血后感染病例均应有原因分析、整改对策和落实措施，并严格遵照执行。同时，医疗机构还应建立健全临床用血应急保障预案，内容应包括：批量病员接诊、血型鉴定及交叉配血困难、贮血设备故障以及血液中心无法提供充足血液时的应对措施（如自身输血、血液代用）等，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1．卫生系统各单位、各部门要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强对安全生产的组织领导，完善管理机构，修订各项安全生产规章制度、操作规程和标准等，保证安全生产工作人员的配置，各类特殊工种100％持证上岗。
2．加强对各类安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护保养，做好各项定期检验、检查工作，保证设备设施的正常运转，防止漏电、漏气、漏水等事故的发生；完善放射、高温等特殊工作环境人员的劳动保护机制，配备充足有效的劳防用品，保证特殊工种人员的安全。
3．加强病房、门急诊等人员密集场所和在建工地的消防安全工作，确保病房大楼、门急诊消防通道畅通无障碍物，保证应急灯使用正常，逃生标志醒目，监督建筑工地、工人宿舍用电、消防安全；指派专兼职消防管理人员，加强对各类消防设施、设备的检查巡视，足量配备、及时更新各类消防器材；消防预警系统24小时有专人值班，确保有效运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4．加强应急管理，完善各类安全生产、消防安全、内部治安保卫突发事件应急预案，配备必要的应急救援物资并定期检查维护；加强各项人防、技防措施，定期开展各类应急预案的演练，确保预案切实有效。
5．加强对放射科、同位素室、医用氧舱、氧气供应室的安全管理，各类操作严格安装规程进行；危险品仓库要指派专门人员管理，持证上岗，双人双锁；加强对配电室、压力容器、电梯、空调机组等重要设施设备的安全管理，定期维护，每日定时巡查，确保正常运行。
6、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《卫生部办公厅关于开展2011年医疗质量万里行――血液安全督导检查工作的通知》（卫办医政函〔2011〕448号）要求，开展本市采供血机构血液安全专项督导检查工作。
（十四）配合卫生部医政司做好全国《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。
（十五）根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）要求，开展本市医疗机构抗菌药物专项整治活动。
（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。贯彻落实《关于下发?2011年上海市职业（放射）卫生监督工作方案?的通知》（沪卫监督〔2011〕6号）》和《关于下发?公共卫生管理自查表（试行）?的通知》（沪卫监督〔2011〕13号）。
1、各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序。
2、做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作。
3、医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实。
4、医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作。
5、医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作。
6、医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
（十七）贯彻落实《上海市实施国家基本药物制度工作方案（试行）》（沪卫医政〔2010〕100号）及相关工作要求，重点是二级以上公立医院。
1、根据核定的诊疗科目和服务功能，优先配备使用基本药物，将基本药物作为本机构临床医师处方的首选药物，对医务人员基本药物使用情况要纳入医务人员定期考核的内容。
2、根据《处方管理办法》和《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等规定（可登录卫生部网站下载），规范医务人员用药行为。
3、对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病患者，二级以上公立医院的医务人员原则上首选基本药物范围内的药品（按通用名开具处方），以方便患者以后在社区卫生服务中心长期配药治疗。
4、组织针对全院医师的专题培训，主要培训内容为：熟悉《国家基本药物》、《上海增补药物》的所有品种，重点掌握本专业常用基本药物的临床应用指南和处方集。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年5月～6月）
1、转发学习《卫生部关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》（卫医政发〔2011〕28号）。
2、市卫生局根据卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本市具体实施方案，对本市2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
3、各医疗机构结合工作实际，制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年7月～10月）
1、各医疗机构要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
2、2011年8月，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院（重点是二级及以上公立医院和设床位的民营医院）进行全面督查，其中部队医院（非二军大所属）和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2011年8月31日前将本系统全覆盖督查结果汇总后报市卫生局医政管理处。
3、2011年9月，市卫生局按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查，对本市不少于40家医疗机构进行检查。
4、2011年10月，根据卫生部届时确定的督导日程安排，迎接卫生部对本市“医疗质量万里行”活动开展情况进行的督导检查。
在组织实施阶段，市卫生局、各办医主体及各医疗机构应及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
（三）总结交流（2011年11月～12月）
1、市卫生局汇总本市2011年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的经验交流会。
2、总结本市2011年“医疗质量万里行”活动开展情况，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全加强本市医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
2011年上海市“医疗质量万里行”活动期间，市卫生局医政管理处负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等工作。市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市性“医疗质量万里行”活动督查的具体实施、简报编写等工作。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009～2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好氛围。本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在本市推广先进经验、建立健全医疗机构质量管理与控制体系奠定基础。
（三）建立长效机制，逐步转向常态。市卫生局按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作纳入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
