发布文号: 陕劳社发[2000] 25号
省直党政机关、事业单位，各人民团体，各定点医疗机构：
现将陕西省省直机关事业单位职工住院就医和医疗费用结算办法印发给你们，请遵照执行，在执行中有什么问题，及时函告省社会保障局。
陕西省劳动和社会保障厅
陕西省财政厅
二○○○年八月二十四日
陕西省省直机关事业单位职工住院就医和医疗费用结算办法
第一条 根据省政府《关于印发省直机关事业单位医疗制度改革试行方案的通知》（陕政发[2000]30号），制定本办法。
第二条 省直机关事业单位职工住院医疗纲用包括：在一个统计年度内（指2000年8月1日至2001年7月31日），职工住院发生的医疗费用；门诊或住院期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗支付的费用；部分医疗费用支出较大，需长期门诊治疗的特殊慢性病发生的费用。
第三条 职工住院病种目录和门诊紧急抢救病种目录及特殊检查、特殊治疗项目目录，部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病病种范围，按《陕西省省直机关事业单位职工住院医疗费用管理暂行办法》（陕劳发[2000]274号）的规定执行。
第四条 职工住院医疗管理工作由省社会保障局负责，住院医疗费用由省财政厅按支出瞀定期拨付给省社会保障局，由省社会保障局与定点医疗机构结算。
第五条 职工住院及费用结算办法：
（一） 职工住院程序和个人费用结算：
1、 根据就近原则，职工可在省社会保障局确定的定点医疗机构范围内就医。
2、 职工住院凭门诊医生根据病情开具的住院通知单、本人《诊疗证》经医院医保办审核批准后，方可办理住院手续，同时由医院医保办负责报省社会保障局备案。对门诊紧急抢救危重病种患者和重症监护的病种患者，先入院治疗，后办理医保有关手续。
3、 职工入院治疗，以个人帐户卡资金或现金交本次住院起付标准费用及一定押金，将本人《诊疗证》及〈个人帐户卡〉交主治医师连同住院病历存查，主治医师核实人、证、卡（指个人帐户目测）一致后，进行合理检查，因病施治。职工住院期间，医生不得开与诊疗和检查结果无关的药品，药品范围暂时使用〈陕西省省公费医疗用药报销范围〉（陕卫计发[1998]109号）（新的公费医疗用药报销范围公布后以最新公布为准）；开具超出药品范围的药品，须经患者本人同意，费用自负。在进行门诊紧急抢救医治危重病种时，因病情需要需用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳、新鲜全血（包括成份用血）的，其费用个人负担30%。住院期间进行费用在150元以上的特殊检查、特殊治疗项目，须经本人同意，医院医保办审核，其费用实行单独核算，个人负担30%。患者住院之日起一切费用由医院填写〈住院治疗收费明细表〉，并由患者本人或家属签名方为有效。
4、 定点医疗机构经查患者治，符合出院指标的，医院应马上给患者发《出院通知单》，通知其出院，否则自符合出院指标之起，一切费用由医院承担；若患者接到《出院通知单》，无正当理由拒绝出院的，自医院通知之日起，一切费用由本人承担。
5、 办理出院手续。患者持《出院通知单》到医院结算处办理出院手续，由医院填写《住院医疗费结算表》，并由患难与共者本人或家属签字，方可有效，同时，应由患难与共者本人自付的费用，由本人与医院结清。应由财政结算部分，由医院与省社会保障局结算。若患者自行出院，未办理结算手续的，由医院通知省财政厅冻结个人帐户，省社会局追回《诊疗证》，并给予一定的经济处罚。
（二） 省社会保障局与定点医院费用结算办法：
1、 职工住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，省社会保障局牟定点医疗机构实行定额结算。不同级别医疗机构的住院结算定额参照西安市城镇职工基本医疗保险参保人员2000年度出院人次平均费用定额结算标准执行。具体为：三甲 三乙 二甲 二乙 一甲 一乙3640 2750 2400 2260 1900 1800
２、结算办法：
（1） 省社会保障局与各定点医疗机构每月结算一次，定点医疗机构于次月10日前根据上月参保职工住院患者实际发生的医疗费用支出情况，填写《陕西省省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构费用结算审核单》并附有关资料报省社会保障局审核结算。
（2） 省社会保障局对各定点医疗机构上月参保职工实际发生的医疗费进行审核，并于接到结算审核单15日内根据审核确定的参保职工住院群体在定额控制指标以内的费用总额，扣除应由参保人员个人自付部分后的95%，向定点医疗机构按月支付费用；其余5%留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核结果每6个月结算一次。
（3） 定点医疗机构在规定诊疗项目内合理的医疗费实际支出额未达到定额费用总额90%的按实结算；对医疗费实际支出达到定额费用总90%以上、低于100%的，按定额结算；对医疗费实际支出超过定额费用总额10%以内的部分，由定点医疗机构负担30%，财政负担70%；超过10%以上至20%以内的部分，由定点医疗机构负担70%，财政负担30%；超过20%以上的部分，全部由定点医疗机构负担。
３、 职工住院医疗费超过最高支付限额（2000年暂定为3万元）以上部分，单独结算，按陕政发[2000]30号文规定的比例，由个人在出院时交清个人应自付部分，其余部分的90%由省社会保障局与定点医疗机构结算，剩余10%部分 作为质量保证金，由省财政厅、劳动厅根据年度考核结果结算。定点医疗机构必须如实申报医疗费用明细资料，省社会保障局按规定严格审核，对不符合规定的收费和支出，予以剔除。
关联法规：
第六条 职工市内转达诊住院和费用结算办法：
（一） 职工住院治疗后因定点医疗机构技术所限或因专科疾病需转往本市其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗的，须由首诊医院提出转院意见，经医院医保科同意，报省社会保障局备案。
（二） 市内转达院原则上是由低等级定点医疗机构转达向高等级定点医疗机构，同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或治疗手段。
（三） 省社会保障局每半年对定点医疗机构的转达院进行统计，原则上不得超出本院参保者住院人次1%（个别专科除外）。
（四） 每半年平均转院在本院参保住院人次1%以内者，省社会保障局同转入、转出医院分别进行定额结算；每半年平均转院超过1%者，每转出一例患者，相应扣减出医院一个定额结算标准的60%。
（五） 市内转诊职工以首诊医院的起付标准按一次住院计算；转入医院等级高于转出医院的，患者须向转入医院交起付标准的差额，个人自负部分按规定执行。
关联法规：
第七条 职工市外转诊住院和费用结算办法：
（一） 市外转诊条件：
1、 经本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症。
2、 患者病情严重而本院无条件进行的检查项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员。
（二） 市外转诊程序：
符合市外转诊条件的患者，先由定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《陕西省省直机关事业单位基本医疗保险转诊审批表》经科主任签署意见，由院医保办或业务院长审批并加盖公章，报省社会保障局批准，同时通知职工所在单位。
（三） 市外转诊要求：
1、 定点医疗机构应按医疗保险规定，严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊申请。
2、 市外转诊原则是转上不转下，转入医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的当地医疗保险定点医疗机构。
3、 市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为90天，应凭转诊医院的证明，重新办理转诊手续。
（四） 市外转诊费用审批报销办法：
1、 市外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付，患者出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和有效单据，每月10日前报送省社会保障局结算。
2、 住院费用只报销核定的基本医疗费用。患者入住超标准病房，到营利性医疗机构诊治和使用自费药品的费用，均不予报销。
3、 凡未经省社会保障局审批同意，而自行转诊，自找医院，自购药品的费用一律不予报销。
关联法规：
第八条 临时赴外地工作人员住院费用报销办法：
（一） 报销范围：
因公出差、探亲、节假日期间外出因患急病而住院的医疗费。
（二） 报销要求：
职工赴外期间，因急危重病在市外医院急诊住院，须在入院后七日内报告省社会保障局。返回后凭病历、出院小结、疾病诊断证明、有效凭据及单位证明，到省社会保障局按规定报销。报销时间定为每月十日之前办理异地就诊报销手续，超过一个月不办理有关手续的，其医疗费用不予以报销。
第九条 职工在门诊期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗项目，费用在150元以上的，需经主诊专科医生提出申请，经本院医保科主任同意，报省社会保障局备案，方可进行检查治疗，由定点医院单独核算。个人负担30%，由个人与医院结清；财政负担的70%部分，由医院在次月的10日前报省社会保障局结算。省社会保障局对医院所报的特殊检查、特殊治疗项目进行审核无误后，扣除5%的质量服务保证金，予以支付。质量服务保证金在考核医院的检查结果阳性率和诊治符合率合格后予以支付。
第十条 长期门诊治疗的特殊慢性病就医和费用结算办法：
（一） 部分医疗费用支出较大，需长期门诊治疗符合特殊慢性病病种范围的患者，需持本人近两年门诊病历和诊断结果，报省社会保障局组织有关专家审核确认；对没有确认的慢性病患者，省社会保障局指定医院复查，费用由患者自己负担。对审核确认的慢性病患者，由省社会保障局出具《特殊慢性病专用病历》，患者每次就诊时须出具《专用病历》并由医疗机构填写有关内容。患者可将出具诊断证明的医院（必须是定点医院）和就近选择一所定点医疗机构确定为门诊治疗的定点医院。
（二） 慢性病患者就医时，以省直机关事业单位上年度平均工资的10%作为起付标准，2000年起付标准暂定为600元。患者到定点医院门诊就医，由医院医保办对门诊医生所开用药处方进行审核，所开药品需符合治疗此类疾病范畴且符合用药目录，用药量一般为两周，最长不超过一月。超过起付标准的部分，个人负担30%，由个人与医院结清；由财政负担的70%，次月的10日前由医院报送慢性病患者费用审核表与省社会保障局结算。省社会保障局对医院所报送的慢性病患者费用进行审核无误后，扣除5%的质量保证金。
关联法规：
第十一条 省社会保障局和定点医疗机构要加强对大病住院费用结算的管理工作；双方应签定书面协议，明确各自结算责任、权利和义务。定点医疗机构要配备相应的人员负责核算参保人员的医疗费用，提供结算所需的资料，为医疗费用支出审查提供方便。省社会保障局要加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时支付，不得无故延误或少拨。
第十二条 定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保患者就诊，特别是不得拒绝危、重、疑难病患者。
第十三条 对定点医疗机构的考核办法另行制定。
从2000年8月1日零时起入院人员按此办法执行
