发布文号: 陕劳发[2000]274号
省直党政机关、事业单位，各人民团体：
根据省政府颁发的《陕西省省直机关事业单位医疗制度改革试行方案》（陕政发[2000]30号），我们制定了《陕西省省直机关事业单位职工住院医疗费用管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○○年七月二十一日
陕西省省直机关事业单位职工住院医疗费用管理暂行办法
第一条 根据《陕西省省直机关事业单位医疗制度改革试行方案》，制定本办法。
第二条 本办法适用范围：省直党政机关、人民团体和财政全额拨款事业单位（以下简称党政机关事业单位，含地市上划和中央下划单位，不含煤田地质勘探单位的在职职工）的工作人员及退休人员（以下简称职工）。
第三条 本办法费用列支范围：
1、 符合《陕西省省直机关事业单位职工住院病菌种目录》疾病住院发生的费用（见附件一）；
2、 门诊或住院期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗发生的费用（见附件二）；
3、 门诊紧急抢救危救危重病种发生的费用；
4、 重症需监护的危重病种发生的费用；
5、 部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病发生的费用。
第四条 门诊紧急抢救病种范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、 严重创伤及眼外伤、急腹症、骨折所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生合者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者以及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种范围。
第五条 重症监护的病种范围：凡昏迷或意识障碍，急性心肌梗塞，严重心律不齐，Ⅲ度房室传导阻滞，高血压危象脑、心、肾等重大手术后，严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。
第六条 部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病病种范围：高血压（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）、高脂血症、心、脑血管疾病合并症、糖尿病及糖尿病合并证、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤晚期。以上病种的门诊医疗费个人负担30%，财政负担70%。
第七条 在一个统计年度内，职工大病住院以及门诊紧急抢救特殊病种目录疾病、重症监护发生的医疗费用，设立个人起付标准和财政最高支付限额。起付标准为省直机关事业单位上年度职工平均工资的10%，2000年暂定为：第一次住院的，起付标准为三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元。在一个统计年度内多次住院的，起付标准降低200元（以后年度根据工资增长水平每年确定一次）；财政最高支付限额为省直机关事业单位上年度职工平均工资的4倍，2000年暂定为30000元（以后年度根据工资增长水平每年确定一次）。
超过起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，根据就诊的医院等级及医疗费数额，由个人帐户（或个人）和财政按照"分段计算，累加支付"的办法分担。职工个人自付比例见下表：
治疗费用档次 职工个人自付比例（%） 退休人员自付比例（%）
一级医院 二级医院 三级医院 一级医院 二级医院 三级医院
医疗费用在起付标
准以上至5000元 14 16 18 11 13 15
5000元以上至
10000元 12 14 16 9 11 13
10000元以上至
20000元 10 12 14 7 9 11
20000元以上至30000元 8 10 12 5 7 9
超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人帐户（或个人）和财政分担。即：工龄20年以下的，个人负担20%、财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%、财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%、财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。
第八条 不报销的范围：
1、 不属于第三条规定的病种费用全部由个人帐户或个人负担；
2、 不属于医疗保险用药范围的药品由个人全部负担；
3、 其他不属于报销范围内的项目不予以报销（见附件二）。
第九条 各定点医疗机构在收治符合住院费用支付范围患者时，其病情必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入院指征，不得随意扩大病种，严格界定病种条件；不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，不得将住院病种目录以外的病种列入报销范围之内，套取医疗费用；不得无故拒收住院及需紧急抢救的患者，对急诊危重病人应积极主动准确迅速抢救；积极推行医药费分开核算，分别管理的制度，加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。
第十条 门诊紧急抢救医治的危重病种费用及重症需监护的危重病种发生的费用须经副主任以上的医师签字确认，医保科汇总审核，经业务院长审批后，报省社会保障局审核后报销。
第十一条 入、出院标准按有关部门制定的规定执行。住院病人的费用须住院病人或其亲属签字确认。
第十二条 省社会保障局审核后，对符合报销规定的费用，定期拨付给定点医疗机构。对不符合规定的费用，由定点医疗机构自行负担。
第十三条 住院结算费用报销票据必须使用省财政厅统一监制的专用票据，并应附有门诊病历、用药处方、住院证、住院治疗费用明细表、住院用药明细表等复印件。
第十四条 对因公出差、学习、探亲，按规定转达外地治疗所发生的住院费用仍按本办法执行（住院医疗单位须是当地定点医疗机构），其费用先由个人垫付，数额较大的可经单位担保向省社会保障局申请一定数额的预交金，返回后十日内凭当地医疗机构的病历或复印件及其它有效单据到省社会保障局机构报帐。
第十五条 对住院患者出院带药的，一般病人不超过15天，带药品种在5种以内，金额不得超过100元；特殊病人不超过30天，带药品在6种以内，金额不得超过300元。
第十六条 定点医疗机构对住院患者的检查治疗要有针对性，不作与本次疾病不相关的检查与治疗，不作不必要的重复检查；门诊已作的检查，住院后不得再作重复检查；严格掌握特殊检查指征，一般应进行普通检查，普通检查已明确诊断的，不再作特殊检查；检查治疗费用在300以上的，需经医院科室主任审定，医保科批准。
第十七条 患者住院期间，不得自行外购药品。
第十八条 本暂行办法由省财政厅、劳动厅、卫生厅解释。
附件一、《陕西省省直机关事业单位职工住院病种目录》（略）
附件二、《陕西省省直机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》
附件二：
陕西省省直机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准
一、 财政部分支付的诊疗项目、医疗服务设施范围及标准：
（一） 诊疗设备及医用材料类：
1、 应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（M3I）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等费用超过150元以上的大型医疗设备进行的检查、治疗项目，其费用由个人负担30%、财政负责70%；但已有明确诊断，本人要求重复检查的，其费用由本人负担。按照卫生部的规定，对特殊检查结果实行阳性率指标控制，并定期公布。未达标准的特殊检查费用，由医疗机构负担，（阳性率：CT≥75%、ECT>75%、MRI>70%）。
2、 体外震波碎石与高压氧仓治疗等费用高于常规治疗50%以上的治疗项目，其费用由个人负担30%、财政负担70%；常规治疗技术能够医治，但本人要求采用高新技术设备的，其治疗费用由本人负担。
3、 安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起博器，购置器官及材料的费用，由本人负担30%、财政负担70%；施行人体器官、组织移植等手术的费用，由个人负担30%、财政负担70%；因病情需要，由治疗单位出具证明，省社会保障局审核批准安装的进口（含中外合资）人工器官费用，按国产人工器官同类价格核定，个人负担30%，财政负担70%。
4、 省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料（列清名单），共费用由个人负担30%、财政负担70%。
（二） 治疗项目类：
1、 血液透析、腹膜透析；
2、 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3、 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；
上述项目的治疗费用，由个人负担30%、财政负担70%。
（三） 慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、肾移植病人在门诊用国产抗排斥药、癌症病人在门诊放、化疗，凭定点医产机构出具的疾病诊断证明和原始病历，经省社会保障局审批，患者先垫付现金，然后凭有效账据单据和审批手续，到省社会保障局报销，由个人负担30%，财政负担70%。其用药按门诊处方计算，用药金额超过1000元/种的，需经科室主任批准。
（四） 门诊紧急抢救医治的特殊病种，因抢救需用用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳、新鲜全血（包括成分用血）时，其费用由个人负担30%，财政负担70%。
（五） 以上（一）、（二）、（四）条中由个人负担的费用单独计算，不再执行《陕西省省直机关事业单位职工住院医疗费用管理暂行办法》第七条规定的职工个人自付比例。
（六） 职工个人占用两个以上床位或包单间病房，非因病情需要住进监护病房，财政只按一个普通床位的费用支付（普通病房床边费标准按省物价部门规定执行），其超出普通床位费用部分由个人负担。
二、 财政不予支付的诊疗项目、医疗服务设施范围：
（一） 出诊费、就医疗差旅费、就（转）诊交通费、救护车费、陪护费、会诊费、检查治疗加急费（急诊除外）、点名手术附加费、自雇特别护士费、会诊医务人员的差旅费、招待费和生活补助费，伙食费、营养费、保温箱费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、洗理费、停尸费、挂号费、病历工本费、卫生纸、证书费、保健档案袋费、赔偿费、担贺旨、押瓶费、煎药费、取暖费、空调费、非医院规定的护理费等。
（二） 已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品及水电费，护工、个人生活料理费，体疗健身费，特护费（危急、重病人除外）、文娱活动费及其他特需生活费。
（三） 各种美容（生活美容、医学美容）、健美项目以及矫形、减肥（增胖、增高项目）及生活缺陷的手术、检查治疗药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。
（四） 各种医疗咨询费（不含精神科咨询）、医疗鉴定、各种健康体检费、各种预防、保健性的诊疗项目、医学研究费，中见预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；优质优价费（指医院开设的特诊和优质优价床位费）、气功费、体操费、人体信息诊断仪检查费、上门检查和治疗所增收的医疗费。
（五） 应用正电子发射发射断层扫描装置（ＰＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查、康复和诊疗器械：药枕、药泵、热敷袋等；各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（六） 各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植）；近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
（七） 各咱不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目；各种科研性、临床验证的诊疗项目。
（八） 精神病人的司法鉴定、劳动鉴定费，工伤病人工伤鉴定、劳动鉴定费。
（九） 超出医疗保险用药范围的药品，非药政部门批准生产的药品，异型包装的药品及自购的药品费用。
（十） 由于打架、斗殴、酗酒等违法犯罪行为和交通肇事、医疗事故、故意自伤自残所发生的医疗费。
（十一） 不按规定转达院及未办理手续的医疗费。
（十二） 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费、处方与诊断不符的药品费等。
（十三） 跨年度１个月内未报销的医疗费用。
（十四） 未经财政、鞍、物价、卫生主管部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药吕，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定差率收取的费用。
（十五） 出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、讲学期间所发生的医疗费用。
（十六） 住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。
（十七） 到非定点医疗机构和药品销售单位就医、购药所发生的医疗费、药品费（急症抢救及批准转达院者除外。）其他不属医疗制度开支范围的费用。
