发布文号: 哈劳社发〔2000〕183号
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理，根据国家和省的有关规定及《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》，结合我市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市市区内参加基本医疗保险的用人单位的职工和退休人员(以下简称参保人员)。
第三条 基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基金支付范围内的医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
第四条 基本医疗保险诊疗项目必须具备以下条件：
(一)临床诊断必需、安全有效、费用适宜；
(二)由物价部门制定了收费标准；
(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第五条 符合条件的基本医疗保险诊疗项目的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目目录，采取排除法和部分费用支付法进行管理。根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展，诊疗项目的范围和目录将随《国家基本医疗保险诊疗项目范围》的调整适时调整。
第六条 不同技术水平、不同专科特色的定点医疗机构开展的基本医疗保险诊疗项目要考虑临床诊断、治疗的基本需求，要兼顾我市经济状况和医疗技术水平。医疗保险经办机构与定点医疗机构签定协议时明确的诊疗项目要做到科学合理、方便管理。定点医疗机构新开展的诊疗项目，应在取得物价政策管理部门正式批复后，向劳动保障行政部门申报，经审定可列入诊疗项目。未经审定的，不得纳入基本医疗保险诊疗范围。
第七条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
(一)服务项目类：
1．挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费；
2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
(二)非疾病治疗项目类：
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；
2．各种减肥、增胖、增高项目；
3．各种健康体检；
4．各种预防、保健性的诊疗项目；
5．各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类：
1?应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
2?眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3?各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械；
4?省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类：
1?各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2?除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植
3?近视眼矫形术；
4?气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。
(五)其他
1?各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；
2?各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第八条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床必需，效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围及自负比例：
(一)诊疗设备及医用材料类：
1?应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向发射装置(r-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。住院检查、治疗的项目费用，个人自负20%后，按基本医疗保险待遇规定执行。门诊检查项目费用，个人自负40%。
2?体外震波碎石与高压氧治疗。住院治疗的项目费用，个人自负20%后，按基本医疗
保险待遇规定执行。
3?心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。住院体内置换的人工器官的项目费用，按国家普及型价格个人自付30%后，按基本医疗保险待遇规定执行。
4?省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。住院采用可单独收费的一次性医用材料项目费用，个人自负10%后，按基本医疗保险待遇规定执行。
(二)治疗项目类：
1?血液透析、腹膜透析。住院进行透析的项目费用，个人自负的20%后，按基本医疗保险待遇规定执行。门诊进行透析的项目费用，个人自负10%。
2?肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。住院进行移植的项目费用，个人自负30%后，按基本医疗保险待遇规定执行。
3?心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。住院治疗的项目费用，个人自负30%后，按基本医疗保险待遇规定执行。门诊进行放化疗的项目费用，个人自负20%。
第九条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗设备类目录以内的，由定点医疗机构经治医师提出意见，填写《基本医疗保险支付部分费用检查、治疗项目及药品审批表》，科主任签字，基本医疗保险专(兼)职职能部门审批。
第十条 参保人员因病情需进行支付部分费用治疗项目类和医用材料类的器官组织移植和安装人工器官的，应由定点医疗机构副主任医师以上职称医生提出意见，填写《基本医疗保险支付部分费用器官组织移植和安装人工器官审批表》，经基本医疗保险专(兼)职职能部门同意，主管院长签字，报经劳动保障行政部门审批。
第十一条 急诊可先行检查治疗，三日内补办手续，否则，费用自理。特殊疾病门诊治疗(放疗、透析)，患病参保职工填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》，经劳动保障行政部门审核，发放《特殊疾病门诊医疗证》，定点医疗机构为其建立专用病历。否则，医疗费用按一般门诊医疗管理。门诊、住院的其他基本医疗费用按基本医疗保险规定执行。
第十二条 符合基本医疗保险诊疗项目要求，未被列入《黑龙江省医疗服务收费标准》的，劳动保障行政部门会同物价、卫生、财政部门批准后，定点医疗机构方可为参保人员提供服务。
第十三条 定点医疗机构用于基本医疗保险的大型医用设备应有'大型医用设备配置许可证'，和'大型医用设备应用许可证'，未列入区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不能纳入基本医疗保险支付范围。未经劳动保障行政部门审批，协议没有明确的，所发生的一切费用基本医疗保险基金不予支付。
第十四条 使用、操作大型医用设备的技术人员应具备卫生部《关于X-射线计算机体层摄影装置(CT)等大型医用设备配置与应用管理实施细则》规定的条件，并持有《大型医用设备上岗人员技术合格证》上岗操作。
第十五条 定点医疗机构经物价部门批准可单独收费的大型诊疗仪器，应向劳动保障行政部门提出申请，填报《基本医疗保险大型医疗设备使用审批表》，经劳动保障行政部门确认，方可为参保人员提供服务。
第十六条 定点医疗机构应加强管理，严格掌握特殊检查治疗项目的适应症。医疗保险经办机构对特殊检查结果实行阳性率指标控制。阳性率标准为：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%。未达到特殊检查指标的，其发生的费用由医疗机构负担。医疗机构无特殊检查治疗项目设备的，其医务人员不得出具此类申请单。
第十七条 特殊情况发生的医疗费，超出《诊疗项目》、《药品目录》及《服务设施范围和支付标准》，经劳动保障行政部门批准，按批准意见执行。要严格执行省、市物价部门所规定的医疗项目收费标准，凡超出标准的费用一律不得在基本医疗保险费用中列支。
第十八条 各县(市)基本医疗保险诊疗项目的管理可参照本规定执行。
第十九条 本规定由市劳动保障行政部门负责解释。
第二十条 本规定与《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时施行。
二○○○年一月一日
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