发布文号: (1996)国土(籍)字第26号
各省、自治区、直辖市及计划单列市土地（国土）管理局（厅）解放军土地管理局，新疆生产建设兵团土地管理局：
为了贯彻实施《土地权属争议处理暂行办法》，规范土地权属争议调处工作，现将统一制定的处理土地权属争议案件的文书格式印发给你们，请遵照执行。
附件一：
土地权属争议案件申请书及受理表
编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
｜ 申 ｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编
｜ ｜
｜ 请 ｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－
－－－－－｜
｜ 人 ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－
－－－｜
｜对 当｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编｜
｜
｜ 事｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－
－－－－－｜
｜方 人｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜案 来｜ 申请 ｜申请日期｜
｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－｜
｜件 源｜ 交办 ｜交办单位及日期｜
｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜请 事｜
｜
｜ ｜
｜
｜求 项｜
｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜ ｜
｜
｜ 事 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 实 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 及 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 理 ｜附：证据材料 份
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
申请人 （签字或盖章） ｜
｜ 由 ｜
｜
｜ ｜
年 月 日 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜土 门｜
｜
｜地 受｜
｜
｜管 理｜
（章） ｜
｜理 意｜
｜
｜部 见｜
年 月 日 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜ 备 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 注 ｜
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
附件二：
土地权属争议案件受理通知书
＿＿＿＿土受字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，我局
已受理，特此通知。
（土地管理局章）
年 月 日
附件三：
土地权属争议案件不予受理通知书
＿＿＿＿土退字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，因
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
不予受理，特此通知。现退回证据材料 件。
（土地管理局章）
年 月 日
附件四：
询问笔录
（首 页） 共 页
询问时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
询问地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被询问人（姓名、年龄、单位、职务、住址、邮政编
码、电话）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
询问人：＿＿＿＿＿＿＿＿记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿
询问内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注：笔录交本人阅读或向其宣读，并在每页笔录上由被询
问人签名。
附件五：
土地权属争议案件调解书
（首 页）＿＿＿土调字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
｜ 申 ｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编
｜ ｜
｜ 请 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 人 ｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－
－－－－－｜
｜ ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－
－－－｜
｜对 当｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编｜
｜
｜ 事｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜方 人｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－
－－－－｜
｜ ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，申请人与对方当事人就
土地权属问题主要争议事实及调解协议为：＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人（签字或盖章）
对方当事人（签字或盖章）
承办人（签字） （土地
管理局章）
年 月 日
附件六：
土地权属争议案件行政决定审批表
＿＿＿＿行审字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
｜ 申 ｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编
｜ ｜
｜ 请 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 人 ｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－
－－－－－｜
｜ ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－
－－－｜
｜对 当｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编｜
｜
｜ 事｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜方 人｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－
－－－－｜
｜ ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜争议事由｜
｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜承办意见及依据：
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜ 承办人（签字） 土地管理局主管（签字）
｜
｜
｜
｜
（土地管理局章） ｜
｜
｜
｜
年 月 日
｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜决定意见：
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
（人民政府章） ｜
｜
｜
｜
年 月 日
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
附件七：
签收土地权属争议案件行政决定书回证
＿＿＿＿行决字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
｜签 收 人｜ ｜
签收日期 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
…………………………………………………………………………………………
…………
土地权属争议案件行政决定书
＿＿＿＿行决字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
｜ 申 ｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编
｜ ｜
｜ 请 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 人 ｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－
－－－－－｜
｜ ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－
－－－｜
｜对 当｜名称（姓名）｜ ｜地址及邮编｜
｜
｜ 事｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜方 人｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－
－－－－｜
｜ ｜法定代表人 ｜ ｜ 职
务 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜争议事由｜
｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－｜
｜ 经查
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜ 根据
的规定，现决定 ｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜ 如不服本决定，可在
接到本决定之日起 日内 ｜
｜向 申请复议或者向人
民法院起诉。 ｜
｜
（人民政府章） ｜
｜
｜
｜
年 月 日
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－
附件八：土地权属争议案件授权委托书
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（简称甲方）
因与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿土地权属争
议一案，委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（简称乙方）代理。甲方委托乙方的代理事项和权限：
委托人（签字或盖章）
年 月 日
