发布文号: 沪医保[2004]127号
各有关单位：
上海市医疗保险费用结算审核计算机管理系统(以下简称医保计算机系统)是本市医疗保险费用结算和经办业务的基础操作平台， 24小时连续实时运行。本市医保费用结算业务的正常运转，直接关系到参保人员医药费用的结算和医药机构的就医秩序。为确保医保计算机结算系统停机期间医保费用结算的进行，特制定如下操作规程及医保费用结算方法：
一、医保计算机系统停机涉及范围
㈠ 医保计算机系统意外故障停机：因全市范围或部分区域停电，医保计算机系统网络通讯故障、医保中心计算机系统故障、各区县医保事务中心、定点医药机构网点计算机系统故障（包括软、硬件故障或计算机病毒发作）等无法预测的因素或灾难引发的系统停机；
㈡ 医保年度调整停机：因参保人员个人医疗帐户年度资金、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和最高支付限额调整的需要而实施的系统停机；
㈢ 医保计算机系统维护保养停机：定期对主机、网络等各种硬件设备及数据库、中间件、系统管理等软件进行维护和检测，并对医保费用结算数据存储量进行调整等实施的系统停机。
二、医保计算机系统停机期间的组织领导
㈠ 医保计算机中心系统成立由市医保局分管领导及相关处室负责人组成故障应急处理领导小组，由市医保信息中心领导、技术人员、相关系统维护公司技术人员组成故障应急处理小组。
㈡ 各区县医保办、医保事务中心和各定点医药机构均要成立由主要领导为第一责任人(组长)，相关部门人员组成网点安全运行工作小组。
三、医保计算机系统停机期间有关操作规程
㈠ 医保计算机系统发生意外故障期间
1．医保计算机中心系统
医保计算机中心系统一线维护人员（以下简称中心网管）在得到网点报告或通过系统监控发现故障并确认后，应在第一时间里报告故障应急处理小组，故障应急处理小组应立即采取以下措施：
⑴ 在5分钟内对故障作出判断，凡属于全市或大范围区域性的故障，且在实时交易高峰时段无法正常交易时，立即启用紧急处置方案，同时报告故障应急处理领导小组。
⑵ 下达启用紧急处置方案的通知：发生故障时，若网络正常，则通过网络向在线联网点发布提醒进入“应急结算”状态的指令，通知各相关区县医保事务中心、医药机构启用紧急处置方案；发生故障时，若网络已瘫痪，由故障应急处理小组通过电话和传真通知各区县医保事务中心，区县医保事务中心通知辖区内医药机构启用紧急处置方案。
⑶ 处理故障：若是医保计算机中心系统本身故障，应责成有关人员排除故障，使系统尽快恢复正常；若是通讯线路、供电等故障，应立即和相关部门协调，尽快排除故障。
⑷ 和各区县医保事务中心、医药机构保持联系，接受定点医药机构咨询，指导定点医药机构处理应急状态。
⑸ 故障排除，系统恢复正常运行后，通过网络通知各相关区县医保事务中心、医药机构终止紧急处置方案（对使用单机拨号的医药机构，通过电话和传真通知各区县医保事务中心，由区县医保事务中心通知辖区内医药机构终止紧急处置方案）；同时报告应急处理领导小组。
⑹ 故障排除后24小时内撰写故障总结报告，说明启用紧急处置方案的原因、持续时间段、故障影响范围、解决办法等情况，报应急处理领导小组。书面材料同时作为医保计算机系统停机期间医保费用结算的依据。
2．区县医保事务中心
区县医保事务中心计算机网络管理员（以下简称区县网管）发现医保实时交易系统出现异常时，应立即观察区县网点服务器上的信息发布窗口。
⑴ 在得到窗口提示“应急结算”状态的指令或接到市故障应急处理小组启用紧急处置方案的通知后，立即报告本单位网点安全运行工作小组，并在第一时间里通知辖区内医药机构启用紧急处置方案。
⑵ 若窗口无相关信息提示，应立即和医保计算机中心网管联系，并尽快判别是医保计算机中心系统故障还是本地系统故障。一旦确认为本地计算机系统故障，且在实时交易高峰时段无法正常交易时，立即报告本单位网点安全运行工作小组，启动紧急处置方案。
⑶ 启用紧急处置方案期间，区县医保事务中心应在接待窗口等服务地点张贴告示，接待窗口做好对参保人员的疏导解释工作；网管技术人员密切关注系统通讯状况，保持与市医保信息中心和辖区内医药机构的联系。确认为本地计算机系统故障时，应组织力量排除故障，尽快使系统恢复正常。
⑷ 故障排除，系统恢复正常运行后，网点安全运行工作小组发出返回系统正常运行的指令，终止紧急处置方案。凡属区县医保事务中心内部系统引发的停机故障，区县应及时总结信息系统故障发生的原因、应急预案的执行情况及经验教训，并在事件发生后24小时内填写《医保网点信息系统故障情况表》（见附件），报市医保信息中心。
3．定点医药机构
定点医药机构计算机网络管理员（以下简称医药机构网管）发现医保实时交易系统出现异常时，应立即观察医保通讯前置机上的信息发布窗口。
⑴ 在得到窗口提示“应急结算”状态的指令或接到区县医保事务中心启用紧急处置方案的通知后，立即报告本机构网点安全运行工作小组，并启动紧急处置方案。
⑵ 若窗口无相关信息提示，应立即和医保计算机中心网管联系，并尽快区别是医保计算机中心系统故障还是本地系统故障。一旦确认为本地计算机系统故障，且在实时交易高峰时段无法正常交易时，立即报告本单位网点安全运行工作小组，启动紧急处置方案。同时组织力量排除故障，尽快使系统恢复正常。
⑶ 启用紧急处置方案期间，定点医药机构分管领导、相关职能处室的负责人和工作人员应立即到位，并做好对参保人员的疏导解释工作，同时在门急诊挂号、收费处或医保购药柜台等主要服务地点张贴告示，并按照紧急处置结算方法做好医保对象的费用结算工作。医药机构网管技术人员密切观注系统通讯状况，保持与市医保信息中心和区县医保事务中心的联系。
⑷ 故障排除，系统恢复正常运行后，网点安全运行工作小组发出返回系统正常运行的指令，终止紧急处置方案。凡属医药机构内部系统引发的停机故障，医药机构应及时总结信息系统故障发生的原因、应急预案的执行情况及经验教训，并在24小时内填写《医保网点信息系统故障情况表》，报市医保信息中心。
㈡ 医保年度调整期间
每年3月底4月初实施医保年度调整，计划调整时间为3天，停机安排在凌晨、医疗机构非门诊时段进行。
1.市医保局及直属单位
市医保局提前5天书面通知各区县医保事务中心及定点医药机构，告知暂停实时结算的具体时段；市医保信息中心进行大规模系统数据整合；市医保事务中心实施医保年度调整。
2.区县医保事务中心
发挥上传下达的作用，积极配合医保年度调整工作开展。
3.定点医药机构
应提前2天在门急诊挂号、收费、购药窗口等主要服务地点张贴告示，并做好宣传解释工作。
㈢ 医保计算机系统维护保养期间
为确保医保计算机系统维护保养等工作的顺利实施，部分时段将暂停实时结算，每年计划进行4次。第一次维护保养于每年3月底实施，结合医保年度调整，同时完成医保计算机系统维护保养，系统停机时间参照医保年度调整日。其余3次维护保养分别于每年的6月、9月、12月中第二个星期的星期六和星期日实施。停机安排在凌晨、医疗机构非门诊时段进行。此外，因系统升级、数据库和系统重大故障隐患等特殊原因需要，或增加维护保养次数而需要实施计划外的停机时，将另作安排。
在医保计算机系统维护保养停机期间，按以下操作规程实施：
1.市医保信息中心
市医保信息中心将提前5天书面通知各区县医保事务中心及定点医药机构，详细告知暂停实时结算的具体时段。
2.区县医保事务中心
发挥上传下达的作用，积极配合医保计算机系统维护保养工作开展，及时双向反馈有关信息。
3.定点医药机构
应提前2天在门急诊挂号、收费、购药窗口等主要服务地点张贴告示，并做好宣传解释工作。
四、医保计算机系统停机期间医保费用结算方法
㈠ 系统发生意外故障停机期间结算方法：
1.内设医疗机构暂缓实时结算，待系统正常运行后恢复实时结算。
2.定点医疗机构住院、急诊观察室留院观察、家庭病床暂缓实时结算，待系统正常运行后恢复实时结算。
3.定点医疗机构门急诊、门诊大病结算：由参保人员个人全额现金垫付。医疗机构应告知参保人员在15个工作日内，凭医药费收据，回原医疗机构重新划卡结算并进行退款。
4.定点药店使用个人帐户资金购药结算：由参保人员个人全额现金垫付。药店应告知参保人员在15个工作日内，凭药费发票，回原药店重新划卡结算并进行退款。
㈡ 医保年度调整停机期间结算方法：
1.定点医疗机构急诊结算：由参保人员个人全额现金垫付。医疗机构应告知参保人员在15个工作日内，凭医药费收据、社会保障卡〔或社会保障卡（医疗保险专用）〕、就医记录册、身份证，至邻近的区县医保事务中心办理零星报销。
2.定点药店使用个人帐户资金购药结算：由参保人员个人全额现金垫付。药店应告知参保人员在15个工作日内，凭药费发票、社会保障卡〔或社会保障卡（医疗保险专用）〕、身份证，至邻近的区县医保事务中心办理零星报销。
㈢ 医保计算机系统维护保养停机期间结算方法：
1.定点医疗机构急诊结算：由参保人员个人全额现金垫付。医疗机构应告知参保人员在15个工作日内，凭医药费收据，回原医疗机构重新划卡结算并进行退款。参保人员亦可在15个工作日内，凭医药费收据、社会保障卡〔或社会保障卡（医疗保险专用）〕、就医记录册、身份证，至邻近的区县医保事务中心办理零星报销。
2.定点药店使用个人帐户资金购药结算：由参保人员个人全额现金垫付。药店应告知参保人员在15个工作日内，凭药费发票，回原药店重新划卡结算并进行退款。参保人员亦可在15个工作日内，凭药费发票、社会保障卡〔或社会保障卡（医疗保险专用）〕、身份证，至邻近的区县医保事务中心办理零星报销。
五、实施日期
本操作规程及医保费用结算方法自发文之日起施行。原沪医保〔2000〕81号、沪医保〔2002〕140号文同时废止。
附件：医保网点信息系统故障情况表（略）
上海市医疗保险局
二○○四年十月十四日
