申请人……(写明申请人名称、住所地)。

　　法定代表人……(写明姓名、职务)。

　　被申请人……(写明被申请人名称、住所地)。

　　法定代表人……(写明姓名、职务)。

　　申请事由：……(写明债权数额、发生时间、有无财产担保及债务人不能清偿到期债务的有关证据材料)。

　　请求事项：根据以上事由，依照……(写明引用的条文)的规定，申请宣告被申请人……破产还债。

　　此致

　　…………人民法院

　　申请人…

　　法定代表人……

　　……年…月…日