委托人：
地    址：
法定代表人：                职务：                    联系电话：
受委托人：
地    址：
法定代表人：                职务：                    联系电话：
代理人姓名：                性别：     职务：         联系电话：

委托权限：

委托期限：          年    月   日至      年   月   日

委 托 人：                             受委托人：
（公章）                               （公章）

年  月  日                         年  月  日