上诉人（原审原告）魏某甲，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
法定代理人薛某某，女，X年X月X日出生，汉族，住（略），系魏某甲之母。
委托代理人魏某乙，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
委托代理人崔爱青，河南大沧海律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）长垣县人民医院。
法定代表人孙某某，院长。
委托代理人高某某，长垣县人民医院儿科主任医师。
委托代理人田华，北京市大成律师事务所郑州分所律师。
上诉人魏某甲与被上诉人长垣县人民医院医疗过失人身损害赔偿纠纷一案，魏某甲于2007年5月9日向长垣县人民法院提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿各项损失x.47元。2、诉讼费用由被告承担。长垣县人民法院于2008年10月8日作出（2007）长民初字第X号民事判决。魏某甲不服原审判决，向本院提起上诉。本院于2009年3月9日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：原告魏某甲因呕吐、发热分别于2006年6月19日晚10时左右，6月20日凌晨3时40分、下午6时30分三次就诊于长垣县人民医院，诊断为:“上呼吸道感染、急性胃炎”，查腹透，大便常规，排除肠梗阻，长垣县人民医院儿科给予原告补液，抗感染等对症治疗，仍呕吐偶有痰鸣，后原告回家。2006年6月21日凌晨2时30分左右，原告以呕吐1天，呼吸发吭2小时为代主诉第四次入住长垣县人民医院，入院诊断为：1、呕吐待查，中枢神经系感染，2、中度脱水。6月21日2时30分被告给原告下病危通知书后，原告于当日转入新乡市中心医院，经诊断为：1、Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒昏迷；2、病毒性脑炎。入院后给予吸氧、重症监护、抗感染等对症治疗，原告于2006年7月12日出院，出院诊断为：1、应激性糖尿病酮症酸中毒昏迷；2、病毒性脑炎。转院继续治疗。原告在新乡市中心医院治疗21天（2006年6月21日至2006年7月12日）花去医疗费x.70元，在长垣县人民医院治疗期间花费305.45元，在新乡市中心医院住院期间到新乡市第二人民医院花去化验费258元。原、被告发生医患纠纷后，2006年9月20日长垣县卫生局委托新乡市医学会对原告的病情进行医疗事故鉴定，同日，新乡市医学会作出新乡医鉴（2006）X号医疗事故技术鉴定书，认为：1、长垣县人民医院儿科根据患者病情的进展适时作出的诊断基本上是正确的；2、在短短1小时30分钟的住院过程中，医方对患者的治疗原则是正确的，抢救措施是及时的、正确的，碱性药物的及时应用为抢救生命赢得了时机；3、医方在整个诊治过程中无过失行为；4、患者脑损害原因系病毒性脑炎疾病本身所致，病程中急性炎症因子诱发糖尿病酮症酸中毒，对脑的损害；5、医疗机构在本例的医疗行为中无过失，与患者的损害后果无因果关系。结论，本病例不属于医疗事故。原告支付鉴定费2000元。原告对此鉴定不服。2006年11月30日，长垣县卫生局委托河南省医学会再次鉴定，2006年12月19日，河南省医学会作出河南医鉴（2006）X号医疗事故技术鉴定书，认为1、根据患儿以低热、呕吐起病，仅30个小时即陷入昏迷的临床表现，以及在新乡市中心医院患儿脑脊液化验正常，恢复期在开封市儿童医院的头颅GT系大脑双侧内后支软化，皮层萎缩，分析认为患儿系重症病毒性脑炎。2、病毒性脑炎早期症状不典型，预后主要取决于脑炎本身的轻重程度，重症病毒性脑炎目前尚无特效抗病毒药物，现患儿存在的脑损伤、运动障碍，属于病毒性脑炎后遗症；3、患儿第一次就诊时，主要表现为低热、呕吐，医方诊断“上呼吸道感染，急性胃炎”给予对症处理符合诊疗规范，第二次就诊时，患儿以“低热，反复呕吐”为代主诉，医方给予腹透，大便常规检查补液，抗感染等对症治疗不违反治疗原则。第三次就诊时，医方对患儿病情重视不够，没有留院观察，未做血常规和脑脊液等相关检查，但对脑脊液正常的病毒性脑炎在神经症状出现之前很难确诊，因患儿存在脱水状态，不能轻易给予脱水剂。第四次就诊时，医方诊断患儿（1）呕吐待查，中枢神经感染，（2）中度脱水正确，给予住院，拟定对症处理的治疗方案符合原则，但患儿入院后仅1.5小时即转院，治疗方案未能实施，4、医方过失行为，①患儿第三次就诊时未留观，②患儿三次夜间就诊均无急诊病历，③病历书写不规范。5、因果关系，患儿目前病情系疾病自然转归，与医方过失行为无因果关系。结论：魏某甲医疗争议不属于医疗事故。被告支付鉴定费3000元。2007年3月6日，河南仟问律师事务所委托河南正诚法医临床司法鉴定所对原告的病情进行司法鉴定，委托事项为：1、长垣县人民医院对患儿魏某甲的诊疗过程中是否存在过错该过错与患儿损害后果是否存在因果关系；2、患儿的伤残等级及今后康复洽疗费用、护理时间。2007年3月15日，河南正诚法医临床司法鉴定所作出（2007)临鉴字第X号司法鉴定书，主要分析意见为：1、根据病历记载患儿的发病情况及临床症状和体征，分析认为患儿病毒性脑炎的诊断可以成立；2、长垣县人民医院在对患儿的诊疗过程中存在严重的过错；3、医方的医疗行为过失与患儿损害后果之间有一定的因果关系，过失行为的参与度占30-40％；4、伤残等级的评定及后续治疗、护理的评估，重度智能减退属于二级伤残，关于后续治疗和护理，患儿目前仍存在医疗依赖和护理依赖，医疗依赖平均每月治疗费约1500元，按照国际通例需终身医疗依赖，治疗时间为20年，护理时间20年，护理人数1人。鉴定结论：1、魏某甲伤残评定二级；2、魏某甲后续治疗时间20年，治疗费用每月1500元，护理时间20年，护理人数1人，原告支付鉴定费2000元。原告于2007年5月9日提起诉讼。2007年7月6日河南新发展律师事务所委托河南豫天法医临床司法鉴定所对长垣县人民医院对患儿魏某甲的诊疗行为是否存在过错，与魏某甲脑损害是否存在因果关系进行司法鉴定。2007年7月20日，河南豫天法医临床司法鉴定所作出（2007）临证字第X号司法鉴定书证审查意见书，审查意见为，长垣县人民医院在患儿魏某甲第三次就诊时未收其住院或留观，存在对病情重视不够的过错，该过错与患儿脑损害无因果关系。原告目前的现状，按河南省医学会河南医鉴（2006）X号医疗事故技术鉴定书记载，患儿哭闹状，特别是见陌生人时不能独坐，不能站立，俯卧位抬头不良，四肢张力偏低，膝反射活跃。2007年7月30日本案一审庭审时，原告亲属将原告抱到法庭，目前的现状和医疗事故鉴定书记载的基本一致。原告在开封儿童医院康复治疗期间，按原告提供的住院患者一日清单，平均每日的费用为85.50元。本案庭审后，为了查明案件事实，保护各方当事人的合法权益，原审审判委员会于2007年9月21日研究决定对本案所有相关问题进行重新鉴定。因原、被告对魏某甲病情及相关问题作重新司法鉴定意见不一，经原审多次作工作，双方对鉴定地点、鉴定费用的承担达成一致意见。2008年3月10日，原审委托湖北同济法医学司法鉴定中心对原告的病情作司法鉴定，委托事项如下：1、原告魏某甲在长垣县人民医院的治疗过程中，长垣县人民医院对其病情的诊断是否准确，治疗措施是否妥当，治疗行为是否延误了原告的病情治疗，如有延误情况，应承担何种比例责任；2、长垣县人民医院为魏某甲治疗过程中的治疗措施是否存在过错或过失，如有过错或过失，该过错或过失与原告目前的病症是否存在因果关系医院应否承担责任承担何种责任，责任比例程度是多少3、长垣县人民医院的病历中有几处改动的地方，该改动的地方之处是否隐瞒了魏某甲的病症，是否违反了病历书写规范该改动行为长垣县人民医院是否有过错对魏某甲的病情治疗有无影响医院对该改动行为是否应承担责任承担何种责任，责任比例是多少4、上述委托项目，长垣县人民医院如有多处过错或过失，综合应当承担何种责任及责任比例5、魏某甲目前的病症是否构成伤残，构成几级伤残6、魏某甲今后的康复治疗费用如何计算，应计算多少年是否需要护理，如需护理，需几人护理，需多少年被告为此支付鉴定费及检查费5500元。2008年8月24日，湖北同济法医学司法鉴定中心致函原审法院，因鉴定资料不全，不能鉴定，予以退案。原告起诉要求被告赔偿医疗费x.15元、护理费8580元、住院伙食补助费660元、营养费220元、残疾赔偿金x.54元、定残后的护理费x元、后续治疗费x元、交通费1001元，以上合计x.69元，按40％比例，即x.47元，另要求精神抚慰金x元、鉴定费5000元、诉讼费5500元，由被告承担。另查明，本案一审庭审后，经原审协调，截止2008年6月份，被告长垣县人民医院累计共支付原告医疗费x元。
原审法院认为：公民享有生命健康权，身体遭受伤害的，有权要求赔偿义务人承担赔偿责任。本案中，原告四次到被告长垣县人民医院就诊，在第三次到被告处就诊时，被告对原告的病情重视不够，没有留院观察，未做血常规和脑脊液等相关检查。河南省医学会认定原告系病毒性脑炎，虽然病毒性脑炎早期症状不典型，预后主要取决于脑炎本身的轻重程度，重症病毒性脑炎目前尚无特效抗病毒药物，但被告在为原告治疗时，病历中没有使用抗病毒药物的记载，从而未能有效控制原告病情的发展，被告长垣县人民医院提供的证明材料不足以证明其医疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。因此，长垣县人民医院在对原告诊治过程中存在一定的过失，现原告存在的脑损伤、运动障碍属于病毒性脑炎后遗症。该损害后果与被告在为原告治疗过程中未使用抗病毒药物存在一定的因果关系，被告对原告目前的后果应承担一定的赔偿责任。原告在长垣县人民医院、新乡市中心医院、新乡市第二人民医院共花费医疗费x.15元，住院期间的护理费为660元（22日／15元×2人）、住院伙食补助费为330元（15元×22天）、营养费为220元（10元×22天），因原告已年满3周岁，参照河南正诚法医临床司法鉴定所的司法鉴定书，结合原告目前不能独坐、不能站立、偏卧后抬头不良、四肢肌张力偏低，原告要求按二级伤残赔偿残疾赔偿金并无不妥，按照河南省统计局公布的2007年全省农村居民人均纯收入3851.60元计算，原告的残疾赔偿金为x.80元(3851.60元×20年×90％）。《中华人民共和国民法通则》规定，十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。现原告已年满3周岁，定残后的护理费及后续的康复治疗费计算15年为宜，定残后的护理费赔偿均参照2007年度全省农村居民人均纯收入3851.60元计算，按1人，计款x元（3851.60元×15年×1人)。原告在开封儿童医院康复治疗期间平均每日费用85.50元，原告要求每月康复治疗费1500元适当，计款x元（1500元×12个月×15年），交通费按原告提供的票据1001元计算，以上包括医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、定残后的护理费、后续康复治疗费、交通费共计人民币x.95元，按被告长垣县人民医院的过失程度，赔偿原告20%的损失为宜，即x.28元，减去已支付的x元，再赔偿x.38元。被告长垣县人民医院在为原告治疗过程中存在过失，原告请求精神抚慰金合理，但请求数额过高，酌定为x元，亦由被告赔偿。新乡市医学会的鉴定费用原告已支出，该鉴定费由其自行承担，河南省医学会鉴定费3000元，湖北同济法医学司法鉴定中心5500元（以上两项费用被告已支出）、河南正诚法医临床司法鉴定所的鉴定费用2000元由被告承担。原告认为涂改病例即构成医疗事故，未提供明确的法律规定，病历管理又系卫生行政部门的职权，对原告的该项主张，不予支持。被告认为在为原告治疗过程中不存在过错或过失，不承担责任，因其提供的证据不足，所提供的证据不能确切证明原告的病情系其他疾病而非病毒性脑炎后遗症。因此，对被告的主张，亦不予支持。原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高某民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告长垣县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告魏某甲医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、定残后的护理费、后续康复治疗费、交通费、鉴定费共计人民币x.38元。二、驳回原告魏某甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5500元，由原告承担4400元，被告承担1100元。
魏某甲上诉称：一审判决赔偿医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金等数额计算错误，且在计算总额的基础上按20%计算赔偿没有事实和法律依据，应当支持上诉人的全部诉讼请求；根据相关司法解释的规定，魏某甲己经构成二级伤残，因此应当按照20年并参照护工从事同等级别护理的收入每月1200元计算定残后的护理费及后续的康复治疗费，一审按15年参照2007年度全省农村居民人均纯收入3851.60元计算没有法律和事实依据；被上诉人的过错行为造成上诉人人身损害，导致上诉人失去生活自理能力构成二级伤残，一审判决仅赔偿x元精神损害抚慰金明显过低，应当支持x元，请求撤销原判，依法改判。
长垣县人民医院辩称：本案纠纷经5次鉴定，两级医疗事故技术鉴定书均认定答辩人的医疗行为与上诉人的损害后果之间无因果关系，答辩人自行委托的豫天法医临床鉴定书结论与医疗事故技术鉴定书相互印证应予以采信，而上诉人自行委托的正诚司法鉴定书结论没有客观依据应为无效鉴定文书，原审法院组织双方当事人共同协商委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，因上诉人拒不提供相关病历资料而造成鉴定无法进行，上诉人要求按照40%赔偿没有事实和法律依据；原审判决计算的各项费用并无错误，其中残疾赔偿金还超出了上诉人的请求范围，现有证据已经证明被上诉人的医疗行为与上诉人的现状没有因果关系，一审法院判决被上诉人承担精神抚慰金已经加重了答辩人的赔偿责任，请求二审法院查明事实，驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明：原审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对本案纠纷进行司法鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心予以退卷，并将退卷意见函告原审法院，退卷函内容为：1、魏某甲于2007年6月28日-8月25日在开封市儿童医院治疗，2007年7月6日病程录记载：患儿1年前在北京确诊为甲基丙二酸血症，目前仍口服叶酸、左旋肉碱、枸橼酸钾、肌注维生素B12，甲基丙二酸症已确诊，追问病史，病毒性脑炎已被排除。若根据上述病历记载，魏某甲“甲基丙二酸血症”可以确诊。但魏某甲一方认为目前同济医院的检查结果不能确诊该病（服药原因），因此，我们要求其提供北京检查资料，否则以后会引起纠纷。目前如停药检查可以确诊，但会造成病情加重，具有一定危险性。2、甲基丙二酸血症是一种有机酸代谢异常疾病，为常染色体隐性遗传，是由于孩子的父母各有一个有缺陷的基因、并且遗传给孩子所致。由于酶缺乏，患者无法正常分解食物中的四种氨基酸，故导致甲基丙二酸、丙酸等有机酸蓄积，造成一系列神经系统损害，严重时出现酮症酸中毒、低血糖、高某氨、高某氨酸血症，并可以因代谢性酸中毒急性发作，出现呕吐、呼吸困难、意识障碍、甚至危及生病。根据魏某甲病情分析，符合甲基丙二酸血症的起病特点，且该病一般医院不能确诊，需要气象色谱/质谱仪联用，分析尿有机酸及血、尿氨基酸确诊，国内只有少数大医院能够检查确诊此病。3、如果魏某甲“甲基丙二酸血症”确诊，虽然长垣县人民医院存在过错，如无急诊病历、观察病情不仔细、病历书写不规范等，但与损害后果无因果关系。因此，“甲基丙二酸血症”认定与否与最终鉴定结论直接相关。必须据此问题得出明确答案。如继续坚定，须满足以下三项条件之一，否则必造成纠纷：①魏某甲方提供北京检查资料；②魏某甲方书面认可甲基丙二酸血症诊断；③停药检查确诊：有一定危险性，需家长签名并住院，在临床专家指导下进行；一般不考虑重新检查。2008年原审合议庭向魏某甲的祖父魏某乙告知湖北同济法医学司法鉴定中心退卷意见，并询问魏某甲到长垣县人民医院治疗之前是否到北京等医院治疗过病，魏某乙称没有。本案其他事实与原审法院查明的事实相同。
本院认为：公民的健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当承担赔偿责任。河南正诚法医临床司法鉴定所作出的（2007)临鉴字第X号司法鉴定书明确指出，长垣县人民医院在对患儿的诊疗过程中存在严重的过错并且医疗过失与患儿损害后果之间有一定的因果关系，过失行为的参与度占30-40％，原审参照该司法鉴定书作为确定本案民事责任的依据并无不当，但原审判决由长垣县人民医院承担20%赔偿责任与上述司法鉴定书确定的30-40％参与度明显不符，本院酌定由长垣县人民医院赔偿因医疗过失行为造成魏某甲全部损失的40%计款x.56元以及精神抚慰金x元，扣除长垣县人民医院已支付的x元，还需赔偿魏某甲x.56元，魏某甲关于原审民事责任划分有误的上诉理由成立，本院予以支持。《最高某民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”；第三十二条规定：“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年”。魏某甲上诉称一审起诉后判决下达之前产生的治疗费用x元应予以赔偿，本院认为，魏某甲二审要求增加的诉讼请求已经超出一审起诉状确定的范围，本院对此不予审理，魏某甲可另行主张权利；魏某甲上诉称应按照20年计算器官功能康复费用，本院认为，原审参照魏某甲就诊医疗机构的意见，确定魏某甲定残后15年器官功能恢复训练所必要的康复费用并无不当，如超过原审判决确定的康复费用给付年限后确需继续器官功能恢复训练，魏某甲可以另行起诉。《最高某民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”。魏某甲要求按照2人护理每人每月1200元计算定残后护理费，本院认为，魏某甲提供的河南正诚法医临床司法鉴定所出具的正诚司鉴所[2007]临鉴字第X号司法鉴定书结论中护理人员仅为1人，原审根据上述司法解释的规定以1人护理计算护理费并无不当；结合魏某甲户口登记情况，原审参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2007年河南省农村居民人均纯收入标准计算15年护理费符合上述司法解释的规定，魏某甲此项上诉理由不能成立，本院不予支持。魏某甲上诉还提出应按照城镇居民收入标准计算残疾赔偿金，本院认为，魏某甲一审中以农村居民收入标准主张权利，其在一审诉讼中没有向原审法院申请变更诉讼请求，并且根据其提供的户口类别为农业家庭户口，原审根据农村居民收入标准计算残疾赔偿金并无不当，魏某甲此项上诉理由不能成立，本院不予支持。原审根据长垣县人民医院医疗行为的过失程度以及当地经济生活水平酌定魏某甲应受赔偿的精神抚慰金数额为x元符合《最高某民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，魏某甲主张原审判决精神抚慰金过低的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原审认定事实基本清楚，但适用法律错误。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持长垣县人民法院（2007）长民初字第X号民事判决第二项；
二、变更长垣县人民法院（2007）长民初字第X号民事判决第一项为长垣县人民医院于本判决生效后十日内赔偿魏某甲医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、定残后的护理费、后续康复治疗费、交通费、鉴定费、精神抚慰金共计人民币x.56元。
一审案件受理费5500元，由魏某甲负担1100元，由长垣县人民医院负担4400元；二审案件受理费4745元，由魏某甲负担2000元予以免交，由长垣县人民医院负担2745元（由一审法院执行时一并收缴）。
本判决为终审判决。
审判长范建军
审判员史磊
审判员王彦卿
二○○九年七月十六日
书记员许琳
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