原告张某,男,X年X月X日出生,汉族,住(略)。
委托代理人叶李卿,北京市佑天律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,营业场所北京市西城区X街X号平安大厦13、X层。
负责人廖某,该公司总经理。
委托代理人尹某某,该公司职员。
委托代理人包某某,该公司职员。
原告张某与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员刘建勋独任审判,公开开庭进行了审理。张某及其委托代理人叶李卿、保险公司的委托代理人尹某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
张某诉称:2005年7月,我与保险公司签订平安个人住院费用医疗保险(2004)和平安个人住院安心收入保障保险(2004)等两份保险合同。两份保险合同约定的保险期间均为一年,投保人和被保险人均为张某。两份合同的保险条款均约定:“如果投保人已连续投保本保险合同三年,经保险公司审核同意并确定保证续保条件后,从第四年开始到本保险合同约定的最高续保年龄前,被保险人可以享有保证续保的权利。保证续保是指投保人在续保时,保险公司不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对被保险人承担的保险责任”。两份合同还约定:“如果保险公司不接受续保,会在保险合同保险期间届满前,以书面形式通知”。
自2005年7月1日起,张某与保险公司连续三年签订了上述保险合同。2008年6月,即张某第三次投保的保险合同之保险期间届满前,张某向保险公司申请续签合同。但是,保险公司于2008年7月25日书面通知张某拒绝续保。
张某认为,按照保险合同条款约定的内容,其已经享有保险公司承诺的保证续保权利,保险公司不能拒绝与其继续签订保险合同。而且,保险公司并未按照合同的约定,在第三期保险合同的保险期间届满前以书面形式通知张某不接受续保。综上所述,张某起诉保险公司,要求确认其享有平安个人住院费用医疗保险(2004)和平安个人住院安心收入保障保险(2004)两个险种的续保权利,要求保险公司按照承诺继续与张某签订上述两份保险合同。
本案在审理过程中,张某向法庭提交如下证据:1、平安个人住院费用医疗保险(2004)和平安个人住院安心收入保障保险(2004)的保险合同书。2、保险公司出具的核保意见通知函两份。
保险公司辩称:保险合同的组成部分《短期医疗类保险附加特别说明》中约定:“如果投保人已连续保满三个保单年度,经保险公司审核(可能采取体检、填写健康问卷、调阅病历等方式)同意并确定保证续保条件(标准、风险加费、除外规定)后,如投保人同意,从第四年开始到保险合同约定的最高续保年龄前,保单可进入保证续保状态,因风险程度过高,也可能不予进入保证续保”。
依照上述规定,保险合同进入保证续保状态须经保险公司审核同意。在本案中,张某在保险合同第三期届满之前曾经患病。保险公司经审核,认定张某不符合保证续保条件,不同意为其办理保证续保并书面通知了张某。
综上所述,保险公司认为该公司拒绝为张某续保符合合同的约定,不同意张某的诉讼要求。
本案在审理过程中,保险公司向法庭提交的证据为客户报案信息记录。
通过对上述证据的审查,结合当事人在本案审理过程中的陈述。本院对本案认定如下事实:
一、2005年7月,张某向保险公司投保平安个人住院费用医疗保险(2004)和平安个人住院安心收入保障保险(2004)等两份保险。张某签署了上述两个险种的投保书。投保书中设计有投保人、被保险人声明和授权栏目。在该栏目中印制了以下文字:其中第1条为,本人已认真阅读并理解产品说明书,对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守。第4条为,本人明白,一年期主险、一年期附加险的保险期间为一年。选择自动申请续保方式下,如贵公司审核后同意续保,收取保险费后保险合同继续有效。如贵公司不同意续保,不再收取保险费,保险合同满期终止。如本人决定终止续保,应于一年期保险合同满期日前亲自办理或委托贵公司服务人员办理终止续保手续。
张某作为投保人和被保险人在该栏目中签字。
二、保险公司向张某签发了平安个人住院费用医疗保险(2004)及平安个人住院安心收入保障保险(2004)等两份保险单。保险单载明,保险合同自2005年7月1日起生效,保险期间为一年,投保人、被保险人均为张某。
三、保险单后附有对应的保险合同条款。保险合同条款为保险公司制订的格式条款。
合同条款1.3关于保险期间和续保约定内容为:保险合同的保险期间为一年。保险期间届满之前,保险公司会审核张某是否符合续保条件。如果保险公司审核同意,张某可于每个保险期间届满时,按续保时年龄对应的费率向保险公司交纳续期保险费,则保险合同将延续有效一年。如果保险公司不接受续保,会在保险期间届满之前,以书面形式通知张某。
合同条款1.4关于保证续保约定内容为:如果张某已连续投保本保险合同三年,经保险公司审核同意并确定保证续保条件后,从第四年开始到本保险合同约定的最高续保年龄前,张某可以享有保证续保的权利。保证续保是指张某在续保时,保险公司不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对张某承担的保险责任。
四、两份保险合同中,均包某一份名为《短期医疗类保险附加特别说明》的文件。张某在该文件上签字,表示已经阅读、理解并同意将该文件作为约定的事项。该文件第三条内容为:如果张某人已连续保满三个保单年度,经保险公司审核(可能采取体检、填写健康问卷、调阅病历等方式)同意并确定保证续保条件(标准、风险加费、除外规定)后,如张某同意,从第四年开始到保险合同约定的最高续保年龄前,保单可进入保证续保状态,因风险程度过高,也可能不予进入保证续保。保证续保是指,保险公司不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对张某承担的保险责任。
五、本案在审理过程中,双方当事人一致认同:保险合同在X年X月X日生效后,保险公司在2006年、2007年的对应日期同意续保,并向张某收取了当期的保险费。
至2008年6月,张某与保险公司之间的保险合同关系存续满期三年。
六、2008年6月18日,张某因病住院接受治疗。随即向保险公司提出给付保险金的要求,保险公司依约承担了保险责任。双方当事人对此节无争议。
七、2008年7月28日,保险公司向张某寄出核保意见通知函两份。在上述通知函中,保险公司以张某患糖尿病、血脂代谢异常、脂肪肝、多动脉粥样硬化、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等原因,对张某所投保的两个险种拒绝承保。
张某收到上述通知单后,向本院提起了本案的诉讼。
本院认为,本案争议焦点应当确定于:“续保”与“保证续保”的概念如何确定保险公司是否可以为保证续保设置条件、并单方决定张某的保险合同是否进入保证续保状态
续保与保证续保并非同一概念。所谓续保是指,在张某与保险公司之间为期一年的保险合同关系连续存续满三年内,当上一个保险期间届满时,保险公司是否愿意继续维持其与张某之间次保险年度内的保险合同关系。而保证续保是指,在张某与保险公司之间为期一年的保险合同关系连续存续届满三年后,保险公司是否承诺,只要张某愿意维持保险合同关系,保险公司即满足张某的要求。
续保,是保险公司的缔约行为;保证续保,是保险公司的缔约承诺。续保与保证续保所指向的,并非已经成立的合同,而是已经成立的合同履行期限届满之后有可能另行成立的新合同。无论续保或者保证续保,都不是保险公司无条件的、必须履行的义务。保险公司作为订立保险合同的一方当事人,拥有缔约自由的权利,有权决定是否接受对方当事人的投保,也有权为其续保或者承诺保证续保设置某些条件。当然,如果已经成立的合同明确约定了续保或保证续保的条件且该条件已经成就,则保险公司应当承担缔约义务,此节另当别论。
本院注意到,保险合同条款及《短期医疗类保险附加特别说明》均已约定,保险公司在承诺保证续保之前,有权对于张某的有关情况进行审核并确定续保条件,只有保险公司经审核同意续保且张某接受保险公司提出的续保条件后,保险合同才可以进入保证续保状态。《短期医疗类保险附加特别说明》更有明确提示,如张某风险程度过高,保险合同有可能不进入保证续保。上述合同约定明使本院确信,保险公司对于其与张某之间的保险合同是否承诺保证续保,不是无条件的。保险公司有权审核张某的风险程度,并且作出是否承诺保证续保的决定。
本案中,保险公司依据张某的健康状况作出的评估结论为张某风险程度过高,并因此而决定不承诺保证续保,属于正当行使保险合同所赋予的权利。张某要求保险公司与其继续订立保险合同的要求,没有法律依据与合同依据,本院不予以支持。综上所述,本案判决如下:
驳回原告张某的诉讼请求。
案件受理费七十元由原告张某负担(已交纳)。
如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状两份,并按对方当事人的人数提出副本,交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费,按自动撤回上诉处理。
审判员刘建勋
二OΟ八年十一月六日
书记员黄冠猛
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