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孙某某与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷案

当事人:   法官:   文号:(2008)西民初字第9994号

原告孙某某,男,X年X月X日出生,汉族,住(略)。

委托代理人方民义,北京市铎声律师事务所律师

被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地(略)-X层。

负责人廖某,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司总经理。

委托代理人尹某某,男,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)-X层。

委托代理人包某某,女,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)-X层。

原告孙某某与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告孙某某及其委托代理人方民义,保险公司的委托代理人尹某某、包某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告孙某某诉称,2004年5月8日,孙某某与保险公司签订了平安康盛终身男性重大疾病保险合同,投保人为孙某某,被保险人为孙某,生存保险金受益人为孙某100%,身故保险金受益人法定100%。合同约定保险期间为终身,交费年限30年,基本保险金额为10万元,期缴保险费2130元。

被保险人孙某生前了解其父孙某某为其上保险的上述情况,并按照保险公司业务代表叶顺琴的要求在保险合同上签名。孙某对自己身份情况、身体健康状况如实向叶顺琴做了陈述。叶顺琴也经常同孙某某、孙某保持联系。投保期间,在叶顺琴的帮助下,孙某于2006年11月8日入住天坛医院,门诊诊断为右顶胶质瘤,出院诊断为肥胖星形细胞瘤,住院21天,治愈后诊断为肥胖星形细胞瘤(顶、右)。2007年3月21日,孙某入住北京中医药大学东直门中医院做右侧顶叶星形细胞瘤切除术,住院101天,患者生命体征相对平稳,家属要求转回老家继续治疗,经上级医师查房后,准予于2007年6月29日出院。2007年7月24日,孙某病故。之后保险公司以未履行告知义务为由拒绝理赔,但原告认为保险公司的理由不能成立,双方的保险合同合法有效;被告的业务代表叶顺琴对孙某情况非常了解,原告并没有不如实告知;孙某住院期间叶顺琴先后带保险公司代表到医院、老家进行工作考查,孙某投保前后的情况以及住院情况保险公司都非常了解,不能说我们未尽告知义务;最后,孙某住院治疗的疾病并非合同约定应告知保险公司的疾病。综上,依据保险合同的约定,保险公司应向我赔偿,故起诉要求被告赔付孙某某保险金人民币10万元整,并承担本案诉讼费。

孙某某提交下列证据:

1.平安康盛终身男性重大疾病保险合同(包某保险单、保险条款、投保书、客户权益确认书、首期缴费发票等),合同号为x。

2.人身险理赔批单。主要记载被告对原告理赔申请作出如下处理:解除本保险合同。理由是:违反告知义务。

3.孙某在天坛医院及东直门中医院的住院情况材料。

4.被告业务代表叶顺琴的证言。

5.保定东方双语学校证明。

6.原告申请被告给付赔偿金的证明。

7.中国人寿保险股份有限公司雄县支公司的证明。

8.孙某死亡证明。

被告保险公司辩称,2004年5月8日,孙某某在保险公司投保了平安康盛终身男性重大疾病保险,该险以孙某为被保险人,合同受益人为“法定”,故被保险人的法定继承人都是本案保险金申请权人,孙某某无权单独提起诉讼请求保险金。孙某某违背如实告知义务,保险公司多次提醒孙某某应尽如实告知义务,但孙某某在填写投保书时故意隐瞒被保险人的持续头痛并使用止痛药物、进行核磁共振的事实,隐瞒了14年前因先天性心脏病行开胸手术两次的事实,故保险公司不应承担支付保险金的责任。

保险公司提交以下证据:

1.投保书。

2.2006年11月8日孙某在天坛医院的神经外科住院的病历、病程记录。

庭审中原告申请被告公司保险业务员叶顺琴出庭作证,法庭传唤叶顺琴到庭作证。叶顺琴在出庭作证时陈述其对孙某先天性心脏病的病史在投保询问过程中并不知晓,孙某身体状况一直很好。在投保前不知道孙某的病情以及相关情况。

诉讼中,孙某之母段小萍向法院提交声明,称孙某生前在中国平安人寿保险有限公司北京分公司投保了《平安康盛终身男性重大疾病》等保险,保险单号为:x;x;x。段小平表示放弃上述保单的保险金的继承权并不参加本案诉讼,同意该保险金由被继承人的父亲孙某某继承。

本院通过对上述证据的审查,认定如下事实:

1、2004年5月8日,孙某某作为投保人向保险公司投保了平安康盛终身男性重大疾病保险,被保险人为其子孙某。

投保书首页投保须知中记载:根据我国《保险法》的规定,投保人、被保险人、其他被保险人在投保时,应对投保书、体检报告书内各项内容以及保险人指定医院检查被保险人、其他被保险人健康时的各项询问按规定如实详细的说明或填写清楚。否则,保险人有权依法解除保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。

投保书中健康告知询问事项栏中,投保人、被保险人在回答保险公司下列询问时均填写的为“否”:“是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂……”;“是否目前患有或过去曾经患有反复头痛或眩晕……”;“是否目前或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史……心血管的疾病,例如:…先天性心脏病…”。

在该投保书“投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权”栏目中,孙某某、孙某亲笔签名,记载内容尚有:本人已认真阅读并理解产品说明书,对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守。本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实,如有不实告知,中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

2、2004年5月9日,保险公司签发了保险单,同意承保,保险单记载了如下事实:保险合同号码:x。保险合同生效日为2004年5月8日;主险:平安康盛终身男性重大疾病保险附加一年期平安附加住院收入保障保险;投保人:孙某某;被保险人:孙某;身故保险金受益人:法定100%;保险期间:终身;交费年期:30年;基本保险金额10万元。当日,孙某某交纳了保险费2130元。

平安康盛终身男性重大疾病保险合同条款第八条约定,订立保险合同时,保险公司应向投保人明确说明本主险合同的条款内容,特别是责任免除条款,保险公司应就投保人或被保险人的有关情况提出书面询问,投保人或被保险人应如实告知。如投保人或被保险人故意不履行如实告知义务,保险公司有权解除主险合同;对于保险合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,并不退还保费。投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的,保险公司有权解除本保险合同;对保险事故的发生有严重影响的,对于保险合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,但在扣除手续费后退还保险费。

3、根据孙某某的陈述和首都医科大学附属北京天坛医院神经外科病历,孙某10年前曾因先天性心脏病行开胸手术两次。2006年11月28日孙某入住天坛医院,称其两年前无明显诱因出现持续性胀痛,以全头为主,可忍受……症状无法忍受时服用“去痛片”缓解,未作其他诊治。1年半前,头痛有所加重,以发作频繁,服用“去痛片”效果不佳,遂于当地医院诊治,MRI示“右顶占位”。入院诊断为右顶胶质瘤。

5.2007年6月29日北京中医药大学东直门医院诊断证明,孙某右侧脑胶质瘤复发。

6.河北省雄县公安局城关派出所为孙某开具死亡证明信,证明孙某于2007年7月24日因疾病死亡。

上述事实,有各方当事人提交的上述证据、证人证言和当事人陈述意见在案佐证。

本院认为,本案的争议焦点是孙某某是否向保险公司履行了如实告知义务,以及未履行如实告知义务将导致的法律后果。

孙某某在投保时,孙某某、孙某均在投保书中的投保人、被保险人声明和授权栏内签字,表示二人对投保书中包某健康告知事项在内的全部信息承诺为真实情况,并对此承担责任,进而使保险公司有理由相信投保书中所记载的内容全部真实可靠。保险公司据此判断接受了孙某某为孙某的投保并确定了保险费率。孙某某、孙某签字确认投保书、作出声明的行为是对保险公司承保与否产生影响的行为。因此如果投保人在投保书告知事项的内容存在不实之处,孙某某应当承担相应的责任。

依据孙某某和保险公司提供的证据住院病例所显示的内容可以认定,孙某在投保10年前曾因先天性心脏病做手术治疗,并从2004年11月左右开始出现无明显诱因出现持续性胀痛,以全头为主,2005年5-6月份左右,头痛有所加重,以发作频繁,当地医院诊治,MRI示“右顶占位”。本案孙某某、孙某投保时间为2004年5月,现有证据不能证明投保时孙某已有头痛病症,因此孙某某和孙某在回答保险公司询问是否正在使用或曾经使用止痛药、是否目前患有或过去曾经患有反复头痛或眩晕时,告知为“否”,不构成未如实告知。但孙某某、孙某投保时未在投保书中告知孙某曾患有先天性心脏病并做过手术,构成了未如实履行告知义务。

关于孙某某、孙某未履行如实告知义务主观责任。根据保险公司业务员的证言,投保书由保险公司业务员代为填写,业务员未就健康告知询问事项向孙某某、孙某逐项询问,由此不能确认孙某某、孙某投保时对未告知事项存有故意,但孙某某、孙某应对签署的投保书内容负有责任,对未尽告知义务负有过失责任。

根据保险法及保险条款的约定,投保人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但可以退还保险费。本案孙某某、孙某因过失未履行如实告知义务的事实是被保险人孙某在投保前十余年因患先天性心脏病两次行开胸手术,保险公司不能证明该事实对导致孙某死亡病症发生有严重影响,因而保险公司对保险合同解除前发生的保险事故应承担给付保险金的责任。

孙某的法定受益人孙某之母段小萍明确表示放弃权利,不参加诉讼,孙某某作为法定受益人主张权利并无不当,孙某某的请求符合法律规定及合同约定,故对其主张本院予以支持。

综上所述,根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,判决如下:

本判决生效后七日内,被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司给付原告孙某某保险金十万元。

被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二千三百元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担(本判决生效后七日内交纳)。

如不服本判决,可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费,按自动撤回上诉处理。

审判长石梅

审判员王欣

人民陪审员华志芳

二OO八年十一月十八日

书记员张瑞存



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