上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区CBD商务外环X号民生银行大厦X楼。
代表人：杨某某，该公司总经理。
委托代理人:车零，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）：赵某某，男，X年X月X日出生。
委托代理人：赵某路，渑池县X镇法律服务所法律工作者。
上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司（以下简称太平人寿公司）为与被上诉人赵某某人身保险合同纠纷一案，不服渑池县人民法院（2008）渑民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平人寿公司的委托代理人车零、被上诉人赵某某及其委托代理人赵某路到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2007年2月11日，赵某某向太平人寿公司购买了太平幸福卡，该卡载明：保险期限为一年，自2007年2月16日零时生效，意外医疗保险金额为5000元，意外收入保障金额为每日30元。2007年9月1日，赵某某因交通事故受伤住院治疗，经诊断为：左外踝骨折。同年10月30日出院，期间花费医疗费2356．56元。经赵某某和肇事车方协商，肇事方赔偿赵某某损失4500元。后赵某某向太平人寿公司申请理赔，太平人寿公司于2008年3月19日以“被保险人赵某某本次医疗费用已得到同业公司的全额赔付”为由给赵某某下发了一份拒赔通知书。赵某某认为太平人寿公司拒赔没有法律依据，多次和太平人寿公司协商未果。原审法院另查明，太平人寿公司于2008年3月19日向赵某某支付赔款210元。
原审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，赵某某自从够买了太平人寿公司的太平幸福卡后，双方之间就形成了保险合同关系。该合同从形式上、实体上均符合有关法律规定，属有效合同，受法律保护。赵某某在有效保险期限内发生意外伤害事故，太平人寿公司应按照约定给予赔偿，可太平人寿公司仅赔付210元，其余款项借故不予赔偿，属违约行为。赵某某诉求理由正当，应予支持。太平人寿公司以“被保险人赵某某本次医疗费用已得到同业公司的全额赔付”为由拒绝赔偿，赵某某对此提出异议。原审法院认为，双方签定的太平幸福卡属格式合同，该合同对免责条款并未明确约定，人寿太平公司也不能提供证据证明其公司告知过赵某某，故对太平人寿公司辩称理由不予采信。经调解无效，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定判决如下：被告太平人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后七日内支付原告赵某某赔偿款3946．56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担。
宣判后，太平人寿公司不服，向本院提起上诉，请求二审法院撤销(2008)渑民一初字第X号民事判决书，依法改判，驳回赵某某的诉讼请求并承担诉讼费用。理由如下：一审法院认定事实不清，适用法律错误，其判决违反了保险法基本原理，使赵某某获取了不正当利益。赵某某购买的保险产品“太平幸福卡”，共由三份合同组成：1、主险《太平团体意外伤害保险》；2、附加险《太平团体附加意外医疗保险》；3、附加险《太平附加团体意外收入保障保险》。其中主险《太平团体意外伤害保险》属人身保险合同，其保险标的是被保险人的寿命和身体，因其没有确定的保险价值，也就不存在重复保险问题，投保人可以同时获得若干份利益。附加险《太平团体附加意外医疗保险》及《太平附加团体意外收入保障保险》属财产性质的保险，其保险标的是当被保险人遭受意外伤害事故时所需要的医疗费用支出以及当被保险人遭受意外伤害事故住院时的经济损失。上述附加险均是对被保险人因遭受意外伤害而需要治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所支付的医疗费用，避免与减少可能遭受的物质利益的损失，其保险标的均属于财产性质，具有确定的保险价值，其性质是一种损失补偿性的保险，适用损害补偿的原则，任何人都不能因遭受意外伤害而从中获利，被保险人不得重复报销医疗费用。目前各家保险公司在实际操作中都是“赔差额”即其它单位或个人(比如医保机构、肇事方、其他保险公司)赔付了之后，保险人不再赔付。赵某某也在《太平团体附加意外医疗保险》条款第三条明确规定：被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。赵某某也在保险单上明确表示“本人已经完全了解并接受本保险的保险责任、责任免除事项及投保规定，并愿意投保本保险，特此申明。”本案中赵某某就同一保险事故己在同业公司获取9187．96元赔偿，其中2156．16元医药费已全额赔付。一审法院判决属典型的认定事实不清，适用法律错误，违反了保险法的基本原理及民事责任承担的填平原则。二、一审法院判决赔偿款3946．56元没有事实和法律依据。赵某某在本次保险事故中只支付了2156．16元医药费，按合同约定应在扣除50元后按90％支付意外医疗保险金；赵某某在医院实际住院7天，其应得的意外收入保障按合同约定的每日30元计算只有210元(30×7＝210元，该210元上诉人已向赵某某支付)。一审法院却判决支付赔偿款3946．56元，其判决缺乏事实和法律依据。综上所述，请求二审法院依法改判，驳回赵某某诉讼请求。
二审经审理期间，双方当事人对原判认定的事实没有异议，予以确认。
二审另查明，太平幸福卡上列明的保险责任及投保规定摘要共五条，第二条保险责任内容为：●被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，本公司按合同约定的保险金额给付意外身故保险金，同时该被保险人的该项保险责任终止。●被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付意外残疾保险金。●被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90％给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，本公司给付的意外医疗保险金不超过本合同约定的保险金额。●被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金，但每一保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付津贴天数以180天为限，当累计给付金额达到180天时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。第五条其他未尽事宜，以《太平团体意外伤害保险（x）》、《太平团体附加意外医疗保险（x）》、《太平附加团体意外收入保障保险》条款为准。
赵某某发生交通事故的肇事方为张萍，张萍为其车辆在中国人民财产保险公司渑池县支公司投了交强险，2007年12月27日予以理赔，医疗费2156.16元，伙补费400元，护理费1894.8元，误工费4737元，共理赔9187.96元。张萍通过仲裁协商向赵某某赔偿x.6元，其中医疗费2356.56元，伙食补助费及营养费1200，住院及出院后二个月误工费8400元，住院及出院后的护理费4500元。
双方当事人之间的争议焦点，主要为以下几个方面。一是赵某某在交通事故中从张萍处获得的赔偿是张萍的赔偿还是保险公司的赔偿。太平人寿公司陈述为同业公司的赔偿；赵某某陈述是张萍的赔偿，没有从保险公司领取任何款项。本院认为，根据交强险合同的有关条款约定，交强险合同的被保险人是投保人及其允许的合法驾驶人，并不是受害人。保险人承担的是依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，所以，张萍与保险公司之间的保险合同法律关系中，获得赔偿的是张萍；在张萍与赵某某之间是交通事故损害赔偿法律关系中，张萍是责任人。因此赵某某未直接在在同业保险公司获取9187.96元赔偿。二是关于《太平团体意外伤害保险（x）》、《太平团体附加意外医疗保险（x）》、《太平附加团体意外收入保障保险》条款规定的保险责任问题。太平人寿公司与赵某某仅签订了太平幸福卡，并没有提供向赵某某送交保险条款的证据。根据相关法律规定，太平人寿公司依据太平幸福卡上未明确的条款，作为不负给付赔偿金责任的理由不能成立。依据该条款，应当是住院费用2156.16元扣除50元后按照90％支付意外医疗保险。原判没有依据幸福卡上的赔付方法计算不当，予以纠正。三是赵某某的住院时间。太平人寿公司陈述按住院7天计算意外收入保障保险赔偿210元，期间赵某某以各种理由向医院请假的天数不应计算；赵某某陈述应当按实际住院天数60天计算意外收入保障保险，赔偿1800元。本院认为，住院证的住院时间是2007年9月1日，出院证的时间是2007年10月30日。一般的住院时间就是依据入院和出院时间计算的，住院和出院是医院依据病情确定的。太平人寿公司否认住院时间的证据和理由不足，不予采信。一审认定的赔偿额为医疗费2356.56元，加意外收入保障保险1800元，减已付210元，合计3946.56元。
本院认为，太平人寿公司与赵某某签订的太平幸福卡保险合同，符合我国法律规定，为有效合同。依据该卡保险责任，对赵某某发生的保险事故，应当给付保险金。太平幸福卡上还提示，其他未尽事宜，以《太平团体意外伤害保险（x）》、《太平团体附加意外医疗保险（x）》、《太平附加团体意外收入保障保险》条款为准。但太平人寿公司没有提供向赵某某送交《太平团体意外伤害保险（x）》、《太平团体附加意外医疗保险（x）》、《太平附加团体意外收入保障保险》条款的证据，且其在拒赔理由中也没有依据《太平团体附加意外医疗保险（x）》、《太平附加团体意外收入保障保险》条款的规定，因此，太平人寿公司上诉陈述的证据和理由不足，其上诉请求不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，确认太平人寿公司承担保险责任的认定是正确的，应当予以维持。但原判没有依据太平幸福卡约定的意外医疗保险金赔付计算方法计算赔付数额，故予以纠正。据此确认的赔付额为，医疗费2156.16元扣除50元后按90%赔付为1895.54元，加上意外收入保障保险1800元扣除已付210元为1590元，合计为3485.54元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：
变更渑池县人民法院（2008）渑民一初字第X号民事判决主文为：太平人寿保险有限公司河南分公司于判决生效后七日内支付赵某某3485.54元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费各50元，均有上诉人太平人寿保险有限公司河南分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长赵某营
审判员王永建
审判员赵某
二〇〇九年三月九日
书记员陈巍
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