浙江省绍兴市中级人民法院
民事判决书
(1999)绍民终字第X号
上诉人(原审原告)孙某，女，1930年4月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件死者章某钦配偶。
上诉人(原审原告)章某甲，女，1951年元月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件死者章某钦长女。
上诉人(原审原告)章某乙，男，1954年2月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件死者章某钦长子。
上诉人(原审原告)章某丙，女，1960年11月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件死者章某钦二女。
上诉人(原审原告)章某丁，男，1962年10月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件章某钦二子。
上诉人(原审原告)章某戊，1965年8月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件死者章某钦三子。
上诉人(原审原告)章某己，女，1968年元月出生，汉族，农民，住（略），系医疗事件死者章某钦三女。
上诉人(原审原告)章某庚，女，1970年4月出生，汉族，教师，住（略），系医疗事件死者章某钦四女。
诉讼代表人章某丁、章某戊。
共同委托代理人严洪祥，绍经律师事务所(浙江绍兴)律师。
被上诉人(原审被告)诸暨市中医院。住所地：诸暨市X镇。
法定代表人王某，系该院院长。
委托代理人何某，诸暨市中医院副院长。
委托代理人王某建，亚细亚律师事务所(浙江杭州)律师。
孙某等八上诉人因医疗损害赔偿一案，不服诸暨市人民法院(1998)诸民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2000年元月21日、3月1日、6月28日三次公开开庭审理了本案。孙某等八上诉人的诉讼代表人章某丁、章某戊及其共同委托代理人严洪祥，被上诉人诸暨市中医院的委托代理人何某、王某建，证人章某辛、章某壬、郦某某、赵某某、王某松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定：八原告亲属章某钦于1997年11月20日入被告诸暨市中医院治疗老年白内障，施行手术后恢复良好，给予抗炎治疗。11月27日在青脉滴注时突发不良反应，抢救无效死亡。诸暨市医疗事故技术鉴定委员会(以下简称医鉴委)鉴定为冠心病可能导致心性猝死，不属医疗事故；绍兴市医鉴委鉴定为洁霉素用量在单位时间内超过常规使用剂量，可能为药物不良反应或冠心病、心律失常致死，因无尸检资料不作定性结论；浙江省医鉴委鉴定不属医疗事故。另认定，在处理该医疗纠纷时，诸暨市公安局城西派出所会同诸暨市卫生局医政科提出解剖尸体、查明死因、提交鉴定的意见，死者亲属不要求解剖。
原审认为，章某钦手术顺利，恢复良好，输液中突发性死亡，死者家属拒绝尸检，经三级医鉴委鉴定不属医疗事故。被告医疗中使用洁霉素超常规剂量与死亡有否因果关系，因未尸检而难以定论。根据医疗事故处理办法的有关法规规定，因拒绝尸检造成鉴定困难，后果由拒绝方负责。原告以医疗事故赔偿起诉，要求被告承担医疗过失的赔偿责任，缺乏相应的事实和法律依据。原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条的规定，判决驳回八原告的诉讼请求并承担全部诉讼费用5820元。
孙某等八原告不服上述判决，向本院提出上诉称：原判认定主要事实错误，适用法律不当。省医鉴委鉴定系法院委托，而诸暨市中医院开庭前即已持有鉴定报告，该证据取得程序严重违法，失去客观公正性的基础，且该鉴定既认为未作尸检无法定性，又作出不属医疗事故结论，明显缺乏依据，不能作有效证据认定和采信；认定死者亲属拒绝尸检所采信的证据完全虚构，故意偏袒被上诉人，事实真相是上诉人未拒绝尸检，不作尸检的责任完全在医院方；原判已认定了洁霉素超量使用的事实，确认了存在医疗过错，却又在无相应证据证明的情况下认定章某钦死亡“无因果关系”，显属不当。上诉人请求二审撤销原则，发回重审或依法改判。
被上诉人诸暨市中医院向本院提交答辩状，答辩认为：省医鉴委鉴定报告系按常规程序抄送医疗机构，并非被上诉人采取非法手段获取，不影响程序的合法性和鉴定的公正性，属有效证据；死者亲属拒绝尸检的事实，由公安派出所和卫生局的证明证实；根据省级医疗鉴定，该医疗事件既不属责任事故，也不属技术事故，死亡原因与诊疗无关，虽因上诉人拒绝己检致死因无法定性，但不影响不属医疗事故的认定；原审对洁霉素常规使用剂量的认定不当，我国《药典》对洁霉素使用未作“极量”限制，省级鉴定已确认用药品种、方式、剂量符合眼科用药常规，而绍兴市级鉴定因其未生效，不能作为定案证据使用。被上诉人请求二审驳回上诉，维持原判决结论。
本院经审理查明：上诉人亲属章某钦(72周岁)因患“双眼老年性白内障”，于1997年11月20日进被上诉人诸暨市中医院住院接受治疗，经各种常规检查，患者身体正常，无手术禁忌症，11月23日施行了左眼白内障囊外摘除加人工晶体植入手术，手术顺利，术后恢复良好。根据医嘱，患者从当日起接受5%葡萄糖氯化钠液（略）加洁霉素1.8g、地塞米素3mg每日一次静脉滴注的抗炎治疗。11月27日(抗炎治疗第5天)上午10时左右，患者在静脉滴注不久出现胸闷难受等体征，随即呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。该医疗事件发生后，上诉人等患者亲属聚集在医院要求查明死因，并由上诉人章某戊作为申请人向暨市卫生局提交了书面申请报告，要求进行医疗责任鉴定，以查明死因，双方为之发生纠纷。为平息事态，被上诉人向政府部门及当地公安派出所报告要求处理。11月28日上午9时许始，诸暨市卫生局领导、城关镇政府代表、城西派出所干警、江龙村两委会干部，以及双方当事人在被上诉人会议室协调。派出所提出，为维护医疗秩序，患者尸体必须在12小时以前至迟下午3时前撤出医院，逾时将强制执行；患者亲属要求保存尸体，弄清死因后再处理；医院认为无保存尸体义务，应及时拉出尸体；卫生局认为，先行药物鉴定，再作医疗鉴定，两个月内作出答复。经镇政府、村干部做工作，上诉人同意接受卫生局意见，下午3时左右将患者尸体拉回家中，第二天火化。被上诉人也根据镇政府的意见，将4000元预收医疗费退还给上诉人。
1997年12月12日，绍兴市药品检验所作出检验结果报告，结论为“送检药物无异常反应”。12月29日，在市卫生局和原审法院法医及上诉人代表参加下，将章某钦病历资料收集装订，供医疗鉴定所用。1998年元月18日，诸暨市医鉴委作出鉴定，分析认为：章某钦系高龄，有吸烟嗜好，术前检查无明显心肺病变，手术有术后恢复顺利，输液操作过程符合规定，当日的输液及内含药物与前同，残液药物经药检与处方一致无剧毒性，患者突发心跳呼吸骤停符合心性猝死的诊断，病因为冠心病可能，市中医院诊疗抢救过程符合规程，结论为不能认定为医疗事故。上诉人不服该鉴定，申请上一级重新鉴定，同年4月20日，绍兴市医鉴委作出医疗鉴定，分析认为：患者73岁高龄，手术手抗炎给予5%葡萄糖氯化钠250毫升加洁霉素1.8米、地塞米松3毫克，每日一次长期医嘱，至术后第五天输液过程中出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。根据调查及提供的原始资料认为医院方抢救及时，处理无明显不当，但洁霉素用量在单位时间内超过常规使用剂量，根据患者生前身体状况，突然出现心跳呼吸骤停有以下几种可能：1.药物不良反应；2.冠心病心律失常等，因无尸检资料，确切死因难以作出肯定性结论。1998年8月，上诉人向原审法院提起诉讼，要求医疗方承担医疗过失的赔偿责任，赔偿死亡补偿费、丧葬费、交通费、误工费、精神抚慰金等（略）元。
一审诉讼期间，原审法院于1998年6月委托浙江省医鉴委作出医疗鉴定。1999年元月，省医鉴委作鉴定，分析认为：应用洁霉素、地塞米松等药物剂量在正常用药范围，用药品种剂量和方式符合眼科用药常规，与患者的心跳呼吸骤停无直接因果关系，整个诊疗过程中符合诊疗原则，无不当之处，死因虽无法定性，但不能排除隐匿性冠心病所致的严重心律失常而死亡，结论为不属医疗事故。
上述事实，有章某钦的住院病历、绍兴市药检所的检验报告及三级医鉴委的鉴定文件等书证证明，双方当事人对整个过程的客观事实并无争议，庭审中，双方对尸体解剖的有关事实和章某钦死亡的医疗责任问题展开争辩。
上诉人庭审中对原审认定上诉人一方拒绝尸检的定案证据诸暨公安局城西派出所的证明材料提出新的质证意见，认为被上诉人在原审第一次庭审中不能提供任何某据，该证据系随意编造后第二次庭审中提交的，既非当时即形成的，更有悖事实，举证时上诉人即提出异议，在缺乏其他证据的情况下，根本不能对抗上诉人提供当时在场5名证人的证言。被上诉人认为该事实有充分的证据可以证实，且公安机关的证据具有更高的效力。为查明该节事实，法庭要求双方提供证言的证人出庭作证。
上诉人申请出庭的证人为（略）(章某钦所在行政村)村干部郦某某、章某辛、章某壬及城关镇城东办事处干部赵某某。三名村干部陈述：1997年11月28日上午8时左右接到镇政法办、派出所电话通知，要求村干部到中医院做好死者亲属工作，把尸体运出。在医院协调中，派出所提出12时前运出尸体，否则强制执行；死者亲属坚持弄清死因后再处理尸体，双方发生争执，至中午未果。下午卫生局领导表态先封存药物送绍兴药检，再作责任鉴定，两个月内答复死者亲属。整个过程中未提出尸体解剖问题，也未看到任何某面材料。镇干部赵某某陈述：上午他以死者亲戚身份到医院，下午受镇领导指派以双重身份参加，根据镇政府意见做亲属工作，保证在下午3时前运出尸体。后卫生局领导做了大量工作，承诺在两个月内作出满意答复，亲属同意拉出尸体，未看到有文字材料。被上诉人质证中未提出具体的异议意见，但认为四证人中，三位系上诉人同村干部受上诉人感情上的影响，另一人属上诉人的亲属，对证言的客观真实性予以否认。
被上诉人申请出庭的证人为诸暨市公安局城西派出所片民警王某松以及当时的医院办公室主任陈仲汉、护士孟荣卿。民警王某松陈述：接中医院报告有人闹事，派出所长等多人赶到医院，调解中院方王某长提出解剖尸体，亲属不同意，当事人要求办公室主任起草一份材料，当时其在场，但起草和要求家属签字时自己不在场，现在想不起来哪几方签字，也未看到签字的人，材料系后来看到，并指明村干部上午都在，提尸体解剖在上午，下午就不涉及。陈仲汉陈述：他参加了那天的全部调解活动，并作了会议原始记录，上午还就尸体解剖问题起草了一份专门材料，死者亲属拒绝解剖，也拒绝在材料上签字。孟荣卿陈述：尸体按规定应送太平间，但由于死者亲属情绪激动，无法移送，故一直在病房。上诉人质证认为：民警王某松的证言中承认其未看到起草材料的情况，不能证明家属拒绝尸检的事实；陈仲汉、孟荣卿为被上诉人的工作人员，与本案有利害关系，二人的证言既不真实也无可信性。
经对出庭人员证言的审查分析，合议庭认为：郦某某等三名村X组织指派参加调处，与本案及本案的当事人无法律上的利害关系，各人陈述的内容基本一致，证言可予采信。证人赵某某未参加全部调处活动，又与上诉人有亲戚关系，其证言不予采信。民警王某松陈述中对形成书面材料和上诉人拒绝签字等作了肯定，但质证中又称“不在场，没看到”，故其虽具民警身份，因证言多处自相矛盾，依法不能予以采信，陈仲汉系被上诉人的工作人员，与本案有利害关系，其所作的陈述与出庭证人证言不一致，不予确认，孟荣卿的陈述与本案争议的事实缺乏关联性，不能作为证据使用。
被上诉人二审中提交了《关于章某钦尸体解剖问题》(一审中已提交复印件)《医疗纠纷调解会(会议记录)》两份书证，以证明上诉人拒绝尸检的事实，上诉人质证中予以否认，提出系事后编造，并申请对该证据的真实性作技术鉴定。经审查，前份材料中只有医院方的领导签字，城西派出所在材料中所反映的情况与材料本身真实性无关，且系事后所为；后份材料中无参加调处会人员的签名确认。根据证据的有关法律规定，该两份书证应与其他有效的证据相印证，才能确认其效力，郦某某等三名证人均陈述整个调解会无任何某字材料，双方当事人在一、二审诉讼活动中提供的全部证人证言，也未有会议记录事实的反映，故对该两份书证不予确认。
根据上诉人的申请，本院将《关于章某钦尸体解剖问题》及《医疗纠纷调解会》两份材料委托绍兴市公安局作技术鉴定，要求确认两份材料是否属同一时间所书写及书写形式的时间，委托鉴定机关交由西南政法大学司法鉴定中心进行了司法鉴定，鉴定结论为：1.落款时间为“1997年11月28日”的《关于章某钦尸体解剖问题》记录字亦及《医疗纠纷调解会》会议记录字迹不是同时期书形成；2.落款时间为“1997年11月28日”的《医疗纠纷调解会》会议记录字迹的书写形成时间不是1997年而是在1999年书写形成的。被上诉人质证提出：被鉴定材料系一人送检，鉴定机关未出具收据对此存有异议；鉴定采用对比方式并不科学，影响鉴定结论的真实性，申请重新鉴定。上诉人质证认为：鉴定结论符合客观事实，进一步印证了上诉人提供的其他证据，应予采信。
根据双方当事人的质证意见，合议庭就鉴定结论的科学性向有关部门作了咨询。咨询机关认为，因送检材料系碳素墨水书写，而国内对碳素墨水的墨迹检验技术未有突破，检验手段不够先进，受样本影响较大，减弱了该鉴定结果的权威性。为审慎审理，对该鉴定结论不作为定案的证据。
本院认为，章某钦在眼科手术后遵长期医嘱接受5%葡萄糖氯化钠液250毫升加洁霉素1.8克、地塞米松3毫克每日一次静脉滴注的抗炎治疗，双方当事人对该事实均无异议。诸暨市、绍兴市、浙江省三级医鉴委作出的医疗鉴定意见不一，诸暨市的鉴定为冠心病可能引起的心性猝死，未涉及用药问题；绍兴市的鉴定认为洁霉素用量在单位时间内超过常规使用剂量，导致药物不良反应或冠心病、心律失常等死亡可能；浙江省鉴定则认为用药品种、剂量和方式符合眼科用药常规。根据民事诉讼相关的法律规定，医疗鉴定作为证据之一，必须查证属实，才能作为认定事实的根据。《中华人民共和国药典》及《洁霉素注射说明》均规定成年人静脉滴注的每次剂量为0.6克，《最新药物手册》(1997年科学出版社出版)、《新药临床指南》(1987年人民卫生出版社出版)均载明洁霉素大剂量快速使用毒副作用明显，严重者可致昏厥死亡。章某钦系高龄老人，机体功能减弱，长时间超量用药，又未给予充分的稀释，血药浓度较高，毒副作用不能顺畅排泄而蓄积，发生心跳呼吸骤停，从而成为章某钦死因可能具有医学科学依据，绍兴市医疗鉴定可以作为认定本案事实的证据，诸暨市、浙江省医疗鉴定不予采信。虽因未尸检致死因不能最终确定，无法作出医疗事故结论，但用药不当引起药物不良反应猝死应属最现实、最典型的原因。被上诉人在处理该医疗事件过程中，未能严格照章某事，妥当处理、及时收集保存有关资料，至一月后才封原存患者的病历档案，现无法解释章某钦“有吸烟嗜好、生育一子一女”等与客观事实明显不符的情况，导致医患双方的对立情况加剧。审理中，医疗方也不能提供死亡诊断、办理尸检程序等方面的确凿证据，无法证实上诉人方有拒绝尸检的事实，故上诉人认为自己无拒检事实，后果应由被上诉人承担及被上诉人有医疗过错应予赔偿的上诉理由成立。被上诉人认为洁霉素无极量规定，用药剂量可按临床情况而定的意见不符合医学常识。根据国务院《医疗事故处理办法》规定的鉴定程序，绍兴市医疗鉴定作出后，医疗纠纷的双方当事人均未申请省级鉴定该鉴定即具有既定的法律效力，被上诉人提出该鉴定未生效的答辩意见不能成立。原判对诊疗过程事实的认定正确，但对有关尸体解剖事实的认定错误，证据不足，凭借一方当事人在诉讼中收集的且内容本身存有异议的一份证明材料作为定案的惟一证据予以采信，而对另一方当事人提供的诸多证据未予核实认证不当。原判虽采信绍兴市医疗鉴定的分析意见，又一根以不属医疗事故驳回上诉人的全部诉讼请求，适用法律错误，应予纠正。医患双方系平等的民事主体，医疗方在诊疗活动中处于主动地位的同时，对患者的生命健康亦承担了相应的医疗风险责任。在不能归责于患者本身和医疗意外、并发症等情形下，出现医疗过失危及患者生命健康的后果，依法应承担民事赔偿责任。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(三)项的规定，判决如下：
一、撤销诸暨市人民法院(1998)诸民初字第X号民事判决；
二、诸暨市中医院赔偿孙某、章某甲、章某乙、章某丙、章某丁、章某己、章某庚、章某戊因章某钦死亡的死亡补偿费四万四千七百三十六元(按一九九七年全省人均生活费五千五百九十二元的标准、赔偿八年计算)，丧葬费一千元，共计四万五千七百三十六元，限本判决生效之日起十五日内付清；
三、驳回孙某等八上诉人的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费各五千四百二十元，由被上诉人诸暨市中医院各负担二千四百五十七元八分、孙某等八上诉人各共同负担二千九百六十二元九角二分；一审鉴定费四百元、二审鉴定费六千零九十六元七角五分，由双方当事人各半负担三千二百四十八元三角八分；一、二审受理费及二审鉴定费已由上诉人预交，诸暨市中医院应负担部分八千一百六十二元五角四分，在履行本判决第(二)项确定的赔偿费用时一并支付给上诉人。
本判决为终审判决。
审判长张清炎
审判员王某
代理审判员毕金刚
二○○○年六月二十八日
书记员单卫东
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