重庆市第五中级人民法院
民事判决书
（2009）渝五中法民终字第X号
上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队重庆市部队医院，住所地重庆市南岸区弹子石卫国路X号。
法定代表人：汪某某，院长。
委托代理人：文某，男，lX年X月X日出生，汉族，中国人民武装警察部队重庆市部队医院外五科副主任，住（略）。
委托代理人：张进，重庆盛世文某律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：熊某某，男，X年X月X日出生，汉族，无业，身份证号：x，住（略）-4。
委托代理人：邹雯，重庆海力律师事务所律师。
上诉人中国人民武装警察部队重庆市部队医院与被上诉人熊某某医疗服务合同纠纷一案，重庆市南岸区人民法院于2009年2月18日作出（2009）南法民初字第X号民事判决。中国人民武装警察部队重庆市部队医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,对本案进行了审理，现已审理终结。
一审法院审理查明：熊某某与熊某明是父子关系。熊某明因病
于2007年9月15日早上8时左右到中国人民武装警察部队重庆市部队医院住院治疗，入院后经初步诊断为：1、左侧中央性肺癌，2、阻塞性肺炎，3、阻塞性肺不张。医院对患者熊某明决定进行手术治疗，并作出手术计划，定于2007年9月19日8：40时进行：l、手术由文某、陈光春、周宇、廖小勇进行，2、拟行术式：左全肺切除术，3、拟用麻醉：全麻+气管双腔插管，4、其他：(1)术中仔细探查，如肿瘤与左主支气管及左肺动脉联系紧密，无法分离，可能放弃手术；(2)处理肺血管时需要正确仔细；(3)支气管残端封闭要仔细，完毕后需胸腔注水检查，有无漏气，并注入生理盐水500毫升。2007年9月18日，医院在手术前进行了讨论，认为患者熊某明诊断肺癌明确，有明确的手术适应症，无明显的手术禁忌。因此，熊某某于2007年9月18日19时40分，在医院的手术同意书和手术计划报告表上签字同意医院对熊某明进行手术。2007年9月19日，医院对熊某明的手术按计划进行，医院手术记录手术过程：病人入室，气管插管、全麻麻醉成功后，使病人右侧90度卧位，常规术消毒、铺巾。行左外侧斜切口长约25厘米，切除部分第6肋骨进胸，探查见：胸腔无粘连，左肺斜裂发育好，肿瘤位于左上叶支气管开口处，距左支气管分叉约0.5厘米，约3×3×2厘米大小，肿瘤与左肺动脉主干、左上肺静脉相邻，但有间隙，无法行左上叶切除术，故行左全肺切除术。先锐性加钝性分离开左肺动脉干前方、上方及后方纵隔胸膜，顺利游离左肺动脉干，先用X号线结扎肺动脉干(结扎前观察血压、心率无明显变化)，再用X号线在X号结扎线远端约3毫米处结扎一次，再在X号结扎线远端上两把肺血管钳，然后在肺血管钳之间切断肺动脉，用X号线缝扎肺动脉近心端，X号线缝扎远心端。然后游离下肺韧带后，采用同样方法双重结扎加缝扎处理左上、下肺静脉。游离左主支气管，注意支气管动脉的结扎，满意后，在距隆突约1厘米处，予双lX号线结扎左主支气管。在线结扎远端上支气管直角钳两把，在支气管直角钳之间切断左支气管，取出标本。支气管残端再次用双X号线缝扎后，用尼龙线间断缝合残端。胸腔注水，鼓肺检查，未发现残端漏气。仔细检查各肺血管残端，未发现异常。于左侧锁骨中线第2肋间安放调压管。冲洗胸腔后，胸腔内注生理盐水约500毫升，以调节术后纵隔位置。清点器械、敷料无误后，逐层关胸，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约500毫升，无副损伤。手术结束后，约13：57时，将患者由右侧卧位缓慢搬动为平卧位，突然出现心率下降为43次／分，心电图显示室性心率，血压未测出，大动脉搏动消失，打开左胸调压管，未见明显液体溢出，并行右侧胸穿，未抽出气体，排除右侧气胸，同时立即行胸外心脏按压，静脉注射利多卡因及阿托品，心率转为室颤。静脉注射肾上腺素l毫克、电击除颤(300焦耳)，效果欠佳，再次电击除颤(360焦耳)，静脉注射肾上腺素2毫克，急查动脉血气分析，给予可达龙、多巴胺，冰帽头部降温，再次给予电击除颤(360焦耳)，碳酸氢钠250毫升静脉滴注，无效，再次给予可达龙、多巴胺、间羟胺及肾上腺素，并再次电击除颤(300焦耳)，无效，立即经切口进胸，行胸内心脏按压，胸腔内有血性液体约800毫升(包括胸腔内注入的生理盐水500毫升)，未见活动性出血，继续静脉使用肾上腺素、可达龙、碳酸氢钠等药物抢救，无效，心电图成直线，于l5：05分宣告临床死亡(共抢救l小时8分钟)。死亡原因考虑：全肺术后纵隔摆动或急性肺栓塞。
熊某明死亡后，未进行尸检。2007年9月24日，医院向熊某某支付精神补偿费8000元，并退还医疗费x元。当天熊某某向医院出具收条一份，其内容是：今收到武警重庆总队医院给予的精神补偿费8000元整，退还医疗费用x元整，合计(贰万元)。同时就熊某明的相关事宜与医院即告终结，不再与医院发生任何医疗纠纷和医疗投诉。家属：熊某某，2007.9.24。
因熊某某认为医院在对熊某明的治疗和手术过程中存在过错，起诉要求医院退还在熊某明治疗期间预交纳的医疗费，并请求赔偿导致熊某明死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、家属处理后事产生的交通费、住宿费、误工费及精神损害抚慰金等其他各项费用共计x元。
本案在审理过程中，由武警重庆总队医院向法院提出司法鉴定的申请。经双方当事人选择，确认重庆市法医学会司法鉴定所为司法鉴定机构，并将熊某明死亡后，双方所封存的全部病历资料，提交司法鉴定机构进行鉴定。2008年8月21日，重庆市法医学会司法鉴定所以“渝法医所2008(临床G)鉴字第X号”司法鉴定意见书确认：l、武警重庆总队医院在对熊某明的医疗行为中存在过错。2、其过错行为与患者死亡存在因果关系。3、过错行为是致损害后果的主要因素。其具体分析如下：(一)医院在对熊某明的医疗行为中存在过错。1、未行需尸检的告知义务，存在过错：关于需要尸检的告知义务，医患双方各执一词，医方未能举出行了告知的依据，故应视为未行告知义务。根据《医疗事故处理条例》第二章第十八条之规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或有异议的，应进行尸检。医方在此问题没有进行宣传和告知的记录，存在过错。2、手术操作不规范，存在过错：(1)肺血管处理不规范，存在过错：根据《实用外科手术学》人民卫生出版社和《外科手术学》人民卫生出版社，第3版，P419，肺切除的基本操作方法中均指出：如系肺癌手术，则应先处理肺静脉，再处理肺动脉，以免癌细胞由于手术中被挤压进入体循环而转移扩散。医方的操作规程是，先处理动脉，后处理静脉，从而违反此原则，存在过错。(2)未清扫淋巴结，存在过错：专家组认为，肺癌切除术的淋巴结清扫，应是肺门的淋巴结和纵隔淋巴结，而不是攻方所说的肺组织内局部淋巴结。《外科学》全国高等医药院校教材，第6版，肺癌切除术的范围，手术中切除肺癌组织，应同时行系统性肺门及纵隔淋巴结清除术。在病历审查中，未见手术记录中存有上述淋巴结清除的记录，从而违反肺癌切除术的原则，存在过错。3、病历书写不规范，存在过错：(1)在病历审查中，医方首次病程录和上级医师查房记录未见有鉴别诊断，根据卫生部2002，X号《病历书写基本规范(试行)》第三章第二十三条(一)、(三)之规定，须有鉴别诊断，故医方违反此规定，存在过错。(2)手术记录中抢救时无心包情况记录，存在过错：专家认为，在手术抢救重新开胸时，应对心包情况作出描述，以说明不是肺静脉回缩出血致急性心包填塞。医方没有打开心包，也没有对心包的情况描述，故存在过错。(3)未做血气分析检查，存在不规范：专家组认为，肺切除术，术前血气分析检查也非常重要，以了解肺功能情况，虽然目前还没有必做之规定，但这是一种较普通的检查手段，是应该做的。医方在术前未做此项检查，存在不规范。(4)未考虑袖状肺叶切除术，存在不规范：《外科学》和《实用外科学》中均指出，肺癌的切除的原则是：尽可能彻底切除肿瘤组织和尽可能保留健康的肺组织。目前临床上已施行了支气管袖状肺叶切除或支气管和肺动脉袖状肺叶切除，可避免作一侧全肺切除术。而医方在鉴定会的陈述是，没有考虑行袖状切除，故对肺癌术式的选择存在认识不足，没有达到最佳手术方案，属不规范。(二)因果关系：该患者的肺癌系鳞状上皮细胞癌，故自身疾病只存在一定的参与度，按照TNM分类应属TNM。《外科学》全国高等医药院校教材，第6版中记载，该项患者，手术切除成功率高(85％—97％)，5年生存率可达70％以上。因此，肺癌的早期治疗主要是手术治疗，且成功率高。医方的过错行为：(1)未行需尸检的告知义务，从而不能确定死因。医方也不能举证出与医疗行为无关，所以与后果存在因果关系。(2)手术操作不规范，即先结扎动脉后静脉，从而不能排出肺部癌性栓塞的可能，其过错行为与死亡存在因果关系。(3)抢救记录不规范，从而也不能说明该患者不是因手术失误致出血性心包填塞致死亡。与其死亡后果存在因果关系。(4)违反肺癌手术切除原则：尽可能切除肿瘤组织；医方没有进行淋巴结清扫。尽可能保留健康肺组织；医方没有考虑做袖状切除术。综合认定：医疗的过错行为是致损害后果的主要因素，患者自身疾病和手术风险为次要因素。
再查明，余素坤于lX年X月X日出生，聂炳成X年X月X日出生，双方于1964年2月24日登记结婚(2004年12月6日由重庆市渝中区芭蕉园X号迁移到（略）-4居住)。余素坤与前夫所生子女熊某明、熊某丽从小随同余素坤、聂炳成共同生活(即与聂炳成从小形成事实上的父母子女关系)。现聂炳成已丧失劳动能力，余素坤每月有退休金l000元。
一审法院认为，对于责任的划分，根据医疗事故的处理办法规定，作为医方，在对患方在医疗处置的过程中，存在过错的，应当对患方承担民事赔偿责任。中国人民武装警察部队重庆市部队医院的医疗行为经重庆市法医学会司法鉴定所确认：l、中国人民武装警察部队重庆市部队医院在对熊某明的医疗行为中存在过错。2、其过错行为与患者死亡存在因果关系。3、过错行为是致损害后果的主要因素。由此可以认定中国人民武装警察部队重庆市部队医院的过错行为是导致损害后果发生的主要原因，应对熊某明的死亡承担主要的民事赔偿责任。中国人民武装警察部队重庆市部队医院认为重庆市法医学会司法鉴定所“渝法医所2008(临床G)鉴字第X号”司法鉴定意见书所确认的事实，显失公平、违背事实、鉴定结论依据牵强附会、依据不足、违背最新的医学发展和技术进展等，要求对医院在对熊某明的医疗行为中是否存在过错的问题重新鉴定。一审法院认为，医院无证据证明司法鉴定机构在进行司法鉴定的过程中，鉴定机构和参加鉴定的人员不具备鉴定的资质，或者有违反司法鉴定程序的行为。因司法鉴定的结果，是经过司法鉴定专家组综合中国人民武装警察部队重庆市部队医院在对熊某明整个治疗过程中，治疗和处置方法是否恰当而得出的结论。医院认为自己对熊某明的治疗和处置方法并无不妥之处，未能举出充分的证据予以证明，故医院的辩称不予以采信，医院应当向熊某某承担民事赔偿责任。但因患者入院前是癌症病人，情况特殊，根据鉴定结论，医院的医疗过错行为是致损害后果的主要因素，患者自身疾病和手术风险为次要因素的确认，在赔偿时可以适当减轻赔偿义务人的赔偿责任。医院辩称，患者死亡后其家属拒绝做尸检，未提交死者家属拒绝进行尸检的证据证明，对其辩称不予采信。医院提出，熊某明死亡后，熊某某与医院进行了协商，医院已退还熊某某交纳的医疗费x元，精神补偿费8000元，熊某某与医院的医疗纠纷早已终结。一审法院认为，熊某某虽然收到医院退还的医疗费x元和支付的精神补偿费8000元，并在收条上写明：“就熊某明的相关事宜与医院即告终结，不再与医院发生任何医疗纠纷和医疗投诉”。但双方在处理医疗纠纷，均应坚持实事求是，做到事实清楚、定性准确、责任明确的前提下，应当遵循公开、公平、公正、处理恰当的原则进行。由于医患双方在协商时，责任并不明确，同时协商是在医院认为没有责任、出于人道主义关怀而予以补偿的基础上达成的，因此该协议成立的前提条件是医院认为没有责任。由于通过司法鉴定认定医院在医疗行为过程中存在主要的过错，该协议成立的前提条件不具备，故熊某某起诉要求医院进行赔偿，其理由正当，应予以支持。关于熊某某预交的医疗费x元，因医院的医疗过错，造成患者死亡，患者的医疗目的未能实现，医院应全额退还患者已交纳的医疗费用。关于丧葬费，按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准2500元计算。被扶养人的生活费，患者熊某明死亡前有母亲和养父需要赡养，根据被赡养人年满70周岁的，不超过5年原则，确认被赡养人聂炳成的年限为5年，按照居所地居民最低生活保障标准每月260元计算为x元。聂炳成有熊某明、熊某丽两个养子女，因养子女对养父母都有平等的赡养义务，即聂炳成的生活补助费为x元÷2=7800元。余素坤因每月有退休金1000元，具有生活来源，不予以主张。关于精神损害抚慰金，医院的过错造成患者死亡，给其家属造成精神损害的结果，精神损害抚慰金应予以主张。根据对患者造成死亡的，赔偿年限最长不超过6年的原则，按照医疗事故发生地居民年平均消费支出x元，按6年计算，应赔偿精神损害抚慰金为x元。熊某某请求的误工费，根据医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者配偶和直系亲属，误工费计算费用的人数应考虑2人，误工时间可酌情考虑10天(2人)。熊某某未举证证明有固定的收入，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。x元÷365天×10天=633元；关于熊某某请求的交通费和住宿费，熊某某未提交相关票据，不予以主张。关于熊某某请求的死亡赔偿金，因于法无据不予以主张。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条，中华人民共和国国务院关于《医疗事故处理条例》第四十九条第二、三款，第五十条第一款第一、七、八、十一项，第五十一条第一、二款的规定，判决：一、由中国人民武装警察部队重庆市部队医院退还熊某某预交的医疗费x元；二、熊某明死亡后产生的丧葬费2500元、被扶养人的生活费7800元、精神损害抚慰金x元、误工费633元，共计x元，由中国人民武装警察部队重庆市部队医院向熊某某支付x元；其余由熊某某自负；三、上述一、二项，中国人民武装警察部队重庆市部队医院应支付熊某某的费用共计x元，扣除已向熊某某退还的医疗费x元、支付的精神损害抚慰金8000元，余款x元于本判决书发生法律效力之日起三十日内支付给熊某某；四、驳回熊某某的其他诉讼请求；案件受理费6291元，由熊某某负担629元，由中国人民武装警察部队重庆市部队医院负担5662元。
中国人民武装警察部队重庆市部队医院对一审判决不服，向本院提起上诉，请求改判。主要事实和理由是：1、重庆市法医学会司法鉴定所“渝法医所2008(临床G)鉴字第X号”司法鉴定意见书所确认的事实，有显失公平、违背事实、鉴定结论依据牵强附会、依据不足；2、聂炳成不是本案原告，判决上诉人向其支付被扶养人生活费于法无据；3、一审法院否定双方达成的协议于法无据；4、一审判决的精神抚慰金超过了诉讼请求；5、判决退还医疗费用x元于法无据。
被上诉人熊某某答辩称：一审法院认定事实正确，判决合法，请求维持原判。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，一审法院根据上诉人的申请并依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对中国人民武装警察部队重庆市部队医院在对熊某明的治疗过程中是否存在过错及因果关系和过错程度进行鉴定，鉴定机构和鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定机构根据病历、手术记录等材料，并结合对双方听证内容，依照科学方法作出的鉴定结论，一审法院对该证据采信符合法律规定，上诉人请求重新鉴定的理由不能成立。被上诉人虽系熊某某，但其诉讼请求中包括了死者的被扶养人的扶养费，故一审法院对被扶养人聂炳成的扶养费作出判决并无不当。双方当事人虽在诉前达成了协议，但该协议并未明确责任，协议成立的前提条件是上诉人认为其没有责任，出于人道主义关怀而予以补偿的基础上达成，后由于通过司法鉴定认定上诉人在医疗行为过程中存在主要过错，该协议成立的前提条件不具备，故熊某某通过诉讼途径寻求其合法救济并起诉要求医院进行赔偿，其理由正当，应予以支持。因医院的医疗过错系造成患者死亡的主要原因，患者的医疗目的未能实现，一审法院判决医院全额退还患者已交纳的医疗费用并无不当。一审法院根据相关法律规定判决精神抚慰金不得超过被上诉人的诉讼请求，故一审判决精神抚慰金x元应以被上诉人诉讼请求的x元为限，本院应予纠正。综上所述，上诉人的部分上诉理由成立，一审判决适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持重庆市南岸区人民法院（2009）南法民初字第X号民事判决第一项、第四项；
二、变更重庆市南岸区人民法院（2009）南法民初字第X号民事判决第二项为：熊某明死亡后产生的丧葬费2500元、被扶养人的生活费7800元、精神损害抚慰金x元、误工费633元，共计x元，由中国人民武装警察部队重庆市部队医院向熊某某支付x元；其余由熊某某自负；
三、变更重庆市南岸区人民法院（2009）南法民初字第X号民事判决第三项为：中国人民武装警察部队重庆市部队医院应支付熊某某的费用共计x元，扣除已向熊某某退还的医疗费x元、支付的精神损害抚慰金8000元，余款x元于本判决书发生法律效力之日起三十日内支付给熊某某。
如果未按照判决书指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费负担不变，二审案件受理费6291元，由上诉人中国人民武装警察部队重庆市部队医院负担5662元，被上诉人熊某某负担629元。上诉人已预交的诉讼费用不予退还，由上诉人中国人民武装警察部队重庆市部队医院直接支付被上诉人熊某某5033元。
本判决为终审判决。
审判长樊仕琼
代理审判员倪洪杰
代理审判员陈华
二○○九年八月五日
书记员陈园媛
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