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××第一附属医院与被上诉人李××,原审被告××中心医院医疗损害赔偿纠纷一案二审民事判决书

当事人:   法官:   文号:河南省漯河市中级人民法院

(2009)漯民四终字第X号

上诉人(原审被告)××第一附属医院。住所地××:

法定代表人阚××,该医院院长。

委托代理人田××,××律师事务所郑州分所律师。

被上诉人(原审原告)李××,住××。

委托代理人郭××,××律师事务所郑州分所律师。

原审被告××中心医院。住所地:××。

法定代表人贾××,该医院院长。

委托代理人李××,该医院法律顾问。

上诉人××第一附属医院(以下简称××一附院)与被上诉人李××,原审被告××中心医院医疗损害赔偿纠纷一案,张××于2006年7月25日向召陵区人民法院提起诉讼,请求判令医疗费、伤残赔偿金、住院期间的护理费、交通费、生活补助费、终身护理费、精神抚慰金七项总计x元。2006年11月10日又变更诉请为医院费、死亡赔偿金、护理费、交通费、生活补助费、精神抚慰金、鉴定费、丧葬费八项总计为x元。2008年10月8日又将上述八项赔偿数额变更为x元,召陵区人民法院于2009年6月25日作出(2006)召民二初字第X号民事判决,××一附院不服,向本院提起上诉,本院依法组成合议庭,于2009年10月14日公开开庭审理了本案。上诉人××一附院的委托代理人田××,被上诉人李××及委托代理人郭××,原审被告××中心医院的委托代理人李××到庭参加诉讼,本案现已审理终结。

原审法院审理查明:1、患者杨××患脑垂体瘤入住××一附院行X刀手术,双方均予认可,医患双方存在医疗服务关系。2、经××一附院、××中心医院申请委托××医学会组织专家鉴定,医疗行为不构成医疗事故。3、对手术协议书家属签字是否为李××书写的鉴定结论,对第三次鉴定结论,李××未提异议,对家属签字为李××亲笔书写予以认定。4、对于同济法医学司法鉴定中心法医病理学鉴定书,××一附院并未提出实质性辩驳意见,也未申请重新鉴定。另查明,杨××花费医疗费x.55元,医保已报销x.94元,余9353.61元,交通费1128元。住院治疗时间共120天,李××申请司法鉴定费6300元。李××为支持其主张提供以下证据:一、同济法医学鉴定中心所作的法医病理学鉴定书。证明××一附院在行X刀手术中由于定位不准或剂量过大,致正常脑组织、脑交叉及脑神经遭受不可逆性辐射损害,最终因垂体功能衰竭引起神经内分泌功能紊乱而死亡。××一附院有过错,应承担全部赔偿责任。二、医院单据13份,证明第一次治疗后再次治疗花费的医疗费用(其中三份为住院医疗单据复印件)。三、鉴定费票据二张1300元。四、交通费票据总计1128元。五、李××的工资收入证明一份。

××一附院对李××所提供的证据质证后认为:对其真实性无异议,但对证明的问题有异议,该鉴定是死亡鉴定,其分析意见超出了鉴定范围,其分析不具体,是推断,缺乏证据,不符合医学理论。鉴定时未提供病历。医疗单据,应出示原件。其他收据、正式票据没异议,非正式票据有异议。对于交通费的出租车票有异议,××一附院并提供证据予以证实:一、患者杨××的住院治疗病历。证明治疗过程符合规范,不存在过错。并且手术协议书中已明确手术可能引起的并发症,患者家属有签字,患者不能再要求××一附院承担赔偿责任。二、漯医鉴字(2008)X号鉴定书,证明××一附院没有过错。三、同济法医学司法鉴定中心的工作范围是:为医疗事故判断提供依据而不是对医疗行为作出评判。

××中心医院对李××的证据质证后认为:真实性无异议,所提供的证据并未证明患者死亡是因中心医院的治疗行为不当造成的,对医疗单据应出示原件,其他收据、正式票据没有异议,非正式票据有异议。其他的同意××一附院的意见。××中心医院并提交了以下证据:一、患者杨××住院病历,证明治疗规范,死亡是疾病自身所致。二、漯医鉴字(2008)X号鉴定书,证明漯河中心医院不构成医疗事故,也无过错。

对××一附院提交的证据李××认为:1、关于病历中的手术协议书,家属签字即便是真实的,但给患者造成的损害不能免除责任。2、关于医学鉴定书,不构成医疗事故,并不能免除其医疗过失的民事责任。医疗鉴定书所作的定位准确、剂量适当,无过错,超出了医学会专家鉴定的范围,超出了医疗事故鉴定的范围。司法鉴定是法定鉴定,无新的司法鉴定否定的话,就应作为定案的依据。

李××对漯河中心医院的质证意见:1、对证据一无异议;对证据二××一附院已出示,质证意见同上。2、漯医鉴字(2008)X号鉴定书,证明漯河中心医院不构成医院事故,也无过错。

××中心医院的质证意见:无异议。

原审审判委员会研究认为:本案属医疗损害赔偿纠纷案件。根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分为两类,一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。本案医疗纠纷并不构成医疗事故,且李××也未以医疗事故主张权利,故本案应以非医疗事故以外的其它原因而引起的医疗赔偿纠纷进行处理。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项之规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案纠纷虽经医学会鉴定不构成医疗事故,但仍不能免除××一附院、××中心医院的举证责任,仍需就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。虽经法庭释明,仍未申请司法技术鉴定,应承担举证不能的不利后果。但由于同济法医学司法鉴定中心法医病理学鉴定书结论是死者杨××生前接受X刀手术,术后出现垂体危象,最终因垂体功能衰竭引起的神经内分泌功能紊乱而死亡,故××中心医院不承担民事赔偿责任。关于过错方面,因为××一附院在法院规定期间未就医疗行为与杨××的损害后果之间是否有因果关系及医院的医疗行为是否有过错申请司法鉴定,所以本案应该依据同济大学法医病理学鉴定书进行处理。由××一附院赔偿杨××的各项损失。鉴于杨××自身有病,××一附院应承担杨××各项损失的50%。精神抚慰金以x元为宜。虽经司法技术鉴定手术协议书家属签字属李××所签,但该协议内容违反《中华人民共和国合同法》第五十三条第(一)项之规定,其免责条款无效。故××一附院的抗辩本院不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条和《关于适用人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定,××一附院应赔偿以下损失:1、死亡赔偿金,按2007年度河南省城镇居民人均可支配收入x.05元×20年=x元。2、护理费225元×42元/天=9455元。3、交通费1128元。4、营养费、住院期间伙食补助费按××国家机关工作人员出差生活补助标准每天10元,住院天数120天×10元×2=2420元。5、丧葬费按2007年河南省职工月平均工资标准1750元×6个月=x元。6、医疗费,扣除公费报销部分为9353.61元。7、鉴定费6300元。共计x.61元×50%=x.8元,精神损害抚慰金,应以x元为宜,以上合计x.8元。

综上,根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条,《最高人民法院关于适用人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项、第二十五条之规定,判决:一、××一附院于判决生效十日内支付李××人民币x.8元。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务,应当依照《中××人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回李××的其他诉讼请求。案件受理费5930元,李××承担1930元,××一附院承担4000元。

上诉人××一附院不服原判,向本院上诉称:一、原审判决上诉人承担民事赔偿责任没有事实根据和法律依据。1、2004年5月7日,患者杨××以“听力下降并头晕20余天”入院诊断:垂体嗜酸性腺瘤。经完善检查,该患者具有行立体定向放射治疗的适应症,且对垂体瘤进行立体定向放射治疗是目前该病公认的有效的治疗方法,在与病人及其家属沟通告知其有可能发生的并发症,其家属签字同意后,给予X—刀治疗,治疗总剂量36GY。治疗结束后,患者病情好转出院。漯医鉴字[2008]X号医疗事故技术鉴定书明确认定,上诉人对患者杨××的诊断明确,适用症选择正确,治疗剂量选择适当,定位准确。并未指出上诉人存在医疗过错。2、同济法医司法鉴定中心出具的法医病理学鉴定书不能作为认定上诉人存在医疗过错的依据。①该鉴定书的内容超出了尸体检验的范围,也超出了人民法院委托的鉴定项目。鉴定书的第一段已明确说明,是对杨××的尸体进行法医病理学检验,即查明死亡原因。鉴定人的鉴定范围仅是从病理学的角度查明死亡原因,无权对医疗行为进行审核。但鉴定书在“分析说明3”中,却对距死亡的时间已两年多的医疗行为进行了推定,其行为已超出了尸体检验的范围及委托的事项,依据有关法律法规属无效鉴定。②该鉴定“分析说明3”认为上诉人放疗剂量过大或定位不准确没有依据。由于是对尸体检验,上诉人并没有向鉴定机构提交患者死亡之前的两份住院病历及放疗记录,鉴定书的“案情资料”中也没有显示××一附院对患者放疗的部位和剂量。在对放疗的部位和剂量都不明确的情况下,鉴定分析说明却得出了患者接受X—刀治疗时治疗剂量过大或定位不准确的结论,这是鉴定人员的主观推理,没有临床医疗的切实证据。

综上,医疗事故技术鉴定结论才是确定本案上诉人的医疗行为是否有过错及因果关系的法定证据。通过医疗事故技术鉴定,上诉人已经完成了法定的举证责任,并足以证明不应承担民事赔偿责任。另外,原审判决认定手术前上诉人的手术风险告知行为无效没有法律依据。假定上诉人应当承担赔偿责任,原审判决判令上诉人按照50%承担赔偿责任没有依据。原审判决的精神抚慰金等赔偿项目和金额违反现行法律规定,且金额显著过高。1、请求二审法院依法撤销原审判决第一项,驳回被上诉人在原审的诉讼请求。2、本案的一、二审诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人李××辩称:一、原审判决事实清楚,法律依据充分,医疗事故技术鉴定认定不构成医疗事故,但不是上诉人免除责任的依据,被上诉人起诉的不是医疗事故,上诉人并未申请重新鉴定,尸体鉴定应当作为定案的依据。二、关于赔偿责任,原审不应让被上诉人承担50%的责任。精神抚慰金x元并不高。请求驳回上诉,维持原判。

原审被告××中心医院述称:中心医院对患者的诊断及治疗是正确的,患者视力下降及死亡是疾病发展结果。中心医院已完成举证责任。中心医院无责任。

经本院审理查明的事实与原审查证的一致。

本院认为:本案双方当事人争议的焦点是杨××的死亡与××一附院的医疗行为是否存在因果关系××一附院是否承担杨××死亡的民事赔偿责任一、医患纠纷分为医疗纠纷和非医疗纠纷。医疗纠纷是指与医院诊疗护理行为有关的纠纷。医疗纠纷又分为医疗非损害赔偿纠纷和医疗损害赔偿纠纷。医疗非损害赔偿纠纷主要是指因收费、服务态度、知情权等非医疗侵权纠纷,医疗损害赔偿纠纷是指医疗行为损害患者的人身权引发的纠纷,它又分为医疗事故赔偿纠纷和医疗过失损害赔偿纠纷。医疗事故纠纷是指医疗机构及其医务人员在医疗过程中,违反医疗卫生管理规定、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。医疗过失损害赔偿纠纷则是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因引起的医疗赔偿纠纷。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八条之规定:因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错承担举证责任。××一附院以渐医鉴字(2008)X号鉴定书证明医院不存在过错,双方不构成医疗事故,李××对双方不构成医疗事故无异议,并以同济法医学司法鉴定中心作出的法医病理鉴定书证实杨文正的死亡与××一附院的医疗行为之间存在因果关系,××一附院虽对此鉴定书提出异议,但并未申请重新鉴定,也未提供足以推翻法医病理鉴定书的相关证据。据此,本院对杨文正的死亡与××一附院的医疗行为之间存在因果关系予以认定。二、医学诊断虽然是一种可能性诊断,是一个实践活动,不能用“是与非”评判××一附院的医疗行为,但××一附院应对其采取的医疗方法和提供的服务是否存在瑕疵负责任。××一附院医疗行为与杨文正的死亡之间存在因果关系,由此应承担杨文正死亡的民事赔偿责任。××一附院又提出手术协议书已经告知李××可能出现的并发症并且已经签字认可。但该协议书的免责条款违反了《中华人民共和国合同法》的相关规定,应属无效条款。根据《中华人民共和国民法通则》及《最高人民法院〈关于适用人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》的有关规定,原审计赔的各项数额及划分的责任并无不当。综上,上诉人××一附院的上诉理由,证据不足,本院不予支持。原审判决查证事实清楚,判决尚无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费5930元,由上诉人×一附属医院负担。

本判决为终审判决。

审判长孙艳芬

审判员赵庆祥

审判员吴玉良

二○○九年十一月十六日

书记员吴莎莎



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