原告李某甲，女，生于1954年8月5日
委托代理人李某乙，男，师岗法律服务所法律工作者
被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司
法定代表人淡某某，男，任该公司经理
委托代理人王某某，男，河南大法律师事务所律师
原告李某甲与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称人寿南阳分公司）为保险合同纠纷一案，本院于2009年3月31日立案受理后，依法由审判员杨吉密适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托代理人李某乙、被告的委托代理人王某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2003年8月10日，我与被告签订了康宁终身保险合同，合同约定：合同生效日期为2003年8月26日，交费方式为年交，交费日期为每年8月26日，交费期限为20年，每年交费为1130元，基本保险金额为1万元整。合同还约定，合同有效期内，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起免交以后各期保险费，本合同继续有效……。合同签订后，我依约履行了交费义务，2007年10月份我被郑州大学第一附属医院确诊患有风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣狭窄并关闭不全等重大疾病，并于2007年11月14日作了“二尖瓣置换”手术及“三尖瓣成型”手术。出院后，被告认为我患的疾病不在康宁终身保险合同约定的重大疾病之列，因此拒绝履行保险合同第四条约定的义务，即支付两万元重大疾病保险金及免交以后各期保险费，并让我交纳了不该再交的2008年度的续期保险费1130元。为了保护我的合法权益，特诉至法院，请求判令被告给付重大疾病保险金两万元，退回已收取的续期保费1130元，诉讼费由被告承担。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：
1、保险合同，以证实原、被告之间存在保险合同关系；
2、发票，以证实原告履行了合同约定的交费义务；
3、病历，以证实原告患有合同约定的重大疾病。
被告辩称，1、保险合同依法成立，应当受到法律保护，原告系完全民事行为能力人，于2003年8月在被告处与其签订了康宁终身保险合同，并履行了交费义务且已履行数年；2、保险险种条款对双方具有约束力，依法应当受到保护。保险合同签订后，其约定条款对双方具有约束力，依法应当履行，该合同约定“重大疾病”10种，其中第7种为原告所称诉之列。根据第7种“重大器官移植手术”（注7）约定，“指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植”，而原告于2007年11月在郑州大学第一附属医院所做的手术，不是重大器官移植手术，而是部分性置换、成型手术，这与合同约定的重大疾病不符。因此，被告不应承担给付责任，应驳回原告的诉请。
被告为支持其主张向本院提交以下证据：
重大疾病保险的疾病定义使用规范，以证实原告所患疾病不是合同约定的重大疾病。
经庭审质证，被告对原告提交的证据1、2均无异议，对证据3的真实性无异议，但对证据3认为原告所患疾病不是合同约定的重大疾病，原告应当依合同约定履行交费义务。原告对被告提交的证据有异议，认为该证据不能作为有效证据使用，这是保险公司内部进行操作所使用的规范，不能对保险公司以外的人以及被保险人、受益人包括医学部门进行约束。
根据上述举证、质证，本院认证如下：
对原告提交的证据1、2、3，证据1是原告与被告所签的保险合同，该合同是双方真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，对证据2系原告所交保费的发票，对证据3系原告住院病历，被告对其真实性无异议。故本院对原告提交的证据认定为合法、有效证据。对被告提交的证据系中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范，中国保险行业协会属自律性组织，其制定的相关规定，对保险行业仅具有指导作用，该使用规范对保险合同的当事人不具有法律强制约束力，目的是指导保险公司使用疾病定义，故本院对该证据依法不予采信。
本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，对本案事实确认如下：
2003年8月10日，原告李某甲与被告人寿南阳分公司签订了一份康宁终身保险合同，该合同中投保人、被保险人均为李某甲。该合同约定保险金额为x元，标准保费为1130元，交费方式为年交，交费日期为每年8月26日，合同生效日期为2003年8月26日。合同第四条约定保险责任：“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”第二十三条：“重大疾病是指下列疾病或手术之一…七、重大器官移植手术（注7）……”注释7为：“重大器官移植手术是指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏及骨髓移植”。原告依合同约定交纳了第1－5期的保险费，2008年10月18日原告向被告交纳了第6期保险费1130元，交费期间为2008年8月26日至2009年8月25日。2007年10月30日，原告因病在郑州大学第一附属医院住院进行治疗，入院诊断为：风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，三尖瓣狭窄并关闭不全，房颤，心功能Ш级。同年11月14日郑州大学第一附属医院对原告实施了二尖瓣置换和三尖瓣成型手术，同年11月25日原告出院。2009年3月31日原告以自己患有保险合同约定的重大疾病为由诉诸本院，要求被告人寿南阳分公司支付重大疾病保险金两万元，退还已收取的1130元续期保险费。
本院认为，依法成立的合同受法律保护。2003年8月10日原告与被告签订了康宁终身保险合同，该合同是双方真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，故该保险合同合法、有效。合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告如数交纳了保险费，已履行了合同约定的主要义务。2007年10月30日原告因病在郑州大学第一附属医院住院治疗，入院诊断为风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣狭窄并关闭不全，房颤，心功能Ⅲ级。同年11月14日由医院对原告实施了二尖瓣置换和三尖瓣成型手术。原、被告双方所签保险合同条款中明确，重大器官移植手术属承保的重大疾病，庭审中原告诉称，二尖瓣置换和三尖瓣成型手术属保险合同约定的重大疾病，而被告则辩称，原告在郑州大学第一附属医院所作的手术，不是重大器官移植，不属于合同约定的重大疾病，因此不应承担给付保险金的责任。本院认为，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。保险合同条款属格式条款，《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”原、被告对重大器官移植的理解存在争议，因此应作出有利于原告（被保险人）李某甲的解释，即“二尖瓣置换”和“三尖瓣成型”手术属保险合同约定的重大疾病，原告要求被告依合同约定支付重大疾病保险金的诉讼请求，事实清楚，证据充分，本院依法予以支持。被告辩称不能成立，本院依法不予采信。关于原告要求被告退还已收取的1130元续期保险费的诉讼请求，保险合同约定：“若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保费，本合同继续有效”。由于原告于2008年10月18日向被告人寿南阳分公司交纳了按合同约定的不该交纳的第6期保费，因此被告应予退还。故根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司在本判决生效后五日内给付原告李某甲重大疾病保险金两万元；
二、被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司在本判决生效后五日内向原告李某甲退还1130元保险费。
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费500元，由被告负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审判员杨吉密
二00九年四月十三日
书记员王某
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