上诉人（原审被告）XX，住所地XX，组织机构代码XX。
负责人XX，该分公司总经理。
委托代理人XX，XX律师事务所律师。
委托代理人XX，男，汉族，XX年XX月XX日出生，XX公司员工，住XX。
被上诉人（原审原告）XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX，公民身份号码XX。
被上诉人（原审原告）XX（XX之女），女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX，公民身份号码XX。
被上诉人（原审原告）XX（XX之子），男，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX，公民身份号码XX。
三被上诉人委托代理人XX，XX律师事务所律师。
原审被告XX支某，住所地XX。组织机构代码XX。
负责人XX，该支某经理。
委托代理人XX，XX律师事务所律师。
委托代理人XX，男，汉族，XX年XX月XX日出生，XX公司员工，住XX。
上诉人中国人寿保险股份有限公司怀化分公司（以下简称人寿保险怀化分公司）因与被上诉人杨某娥、胡某、胡某、原审被告中国人寿保险股份有限公司辰溪支某（以下简称人寿保险辰溪支某）人身保险合同纠纷一案，不服辰溪县人民法院（2010）辰民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年7月6日受理后，依法组成由审判员陈利建担任审判长，审判员郭家法、何志良参加的合议庭，于2011年8月8日和9月8日二次公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险怀化分公司和原审被告人寿保险辰溪支某的委托代理人米承善、姚峥荣，被上诉人杨某娥、胡某、胡某及其三人的委托代理人谢阳正到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定：2010年3月31日，投保人辰溪县煤炭局为其职工在人寿保险辰溪支某购买了由人寿保险怀化分公司签发的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。其中以其职工胡某付为被保险人交纳意外伤害保险费200元，保额为x元；交纳医疗保险费40元，保额为5000元。2010年4月12日11时左右，被保险人胡某付在怀化市交通局朋友住处，上厕所时摔倒，致使颜面有软组织挫伤，被120救护车送至怀化市第一人民医院治疗，经抢救无效，于当日16时50分死亡。该院的诊断书、病历均未确定被保险人胡某付的死亡病因。投保人辰溪县煤炭局是在保险合同规定的期限内于2010年4月21日向人寿保险辰溪支某提出理赔申请。人寿保险辰溪支某认为被保险人胡某付属于突某疾病倒地，不是意外死亡，且事发后怠于通知人寿保险辰溪支某，致使被保险人胡某付死亡原因无法确定，故不应承担保险责任，拒绝赔付保险金。为此，杨某娥、胡某、胡某诉至法院。
原审法院认为:人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的合同。投保人辰溪县煤炭局为其职工胡某付购买了意外保险（A型）、附加意外费用补偿团体医疗保险，并按约定交纳了保费，双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。所签订的保险合同条款对意外伤害的释义为：遭受外来的、突某、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。该条款是人寿保险怀化分公司为重复使用而预先拟定，在订立合同时未就意外伤害的本意进行说明的格式条款。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方解释，该条款为明确规定意外事故必须为导致身体伤害的直接且单独原因。本案中，被保险人胡某付死亡的突某性和非本意性，是不容争辩的事实。关于是否遭受外来的、非疾病的原因造成被保险人直接死亡，是摔倒直接致死还是因突某疾病倒地继而抢救无效死亡，虽均无证据证明，但也不能排除是摔倒后发疾病导致死亡的可能性。且被保险人胡某付的死亡不属于合同所约定的保险人七类免责事由。怀化市第一人民医院诊断“脑梗死冠心病心肌缺血心肌梗死”都是就诊医生的主观怀疑性判断，以及人寿保险怀化分公司认为被保险人胡某付有心脑血管疾病史，其父也是“脑溢血”患者的辩论意见，均无合法有效的证据证实，不能确认被保险人胡某付死亡的原因是因为自身疾病。故对人寿保险怀化分公司辩称被保险人是倒地前突某脑梗死、冠心病，是发病在先，倒地在后的意见不予采纳。人寿保险怀化分公司认为保险事故发生后，杨某娥、胡某、胡某未及时通知保险人致使对被保险人胡某付的死亡性质、原因难以确定，违反了及时通知保险人的义务而不承担责任的理由，因杨某娥、胡某、胡某不知投保人辰溪县煤炭局为被保险人胡某付购有该保险，且投保人辰溪煤炭局在保险合同规定的期限内已电话告知人寿保险辰溪分公司，故对此辩论意见不予采纳。
保险合同载明，与投保人辰溪煤炭公司签订合同的是保险人人寿保险怀化分公司，人寿保险辰溪支某是人寿保险怀化分公司保险业务的代理公司。故杨某娥、胡某、胡某要求人寿保险辰溪支某承担责任的诉讼请求不符合法律规定，本院不予支某。请求判令人寿保险怀化分公司给付意外费用补偿团体医疗保险金，因其未能提供合法有效的费用票据，对该项请求，不予支某。
由于保险合同中未指定受益人，故杨某娥、胡某、胡某作为死者第一顺序法定继承人提起诉讼符合法律规定。被保险人胡某付意外死亡后，保险人人寿保险怀化分公司应当依照合同的约定承担保险责任，给付身故保险金。杨某娥、胡某、胡某要求人寿保险怀化分公司赔付被保险人胡某付身故保险金x元的诉讼请求给予支某。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第六十三条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十条、第四十二条、第一百二十五条、第一百二十七条第一款，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由中国人寿保险股份有限公司怀化分公司偿付杨某娥、胡某、胡某保险金x元。限判决生效后十日内付清；二、驳回杨某娥、胡某、胡某的其他诉讼请求。如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支某迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，由杨某娥、胡某、胡某承担650元，中国人寿保险股份有限公司怀化分公司承担1750元。
人寿保险怀化分公司不服该判决，上诉称：一、上诉人认为，被保险人胡某付系疾病死亡，而非意外死亡。理由如下：1、根据2010年4月12日怀化市第一人民医院的病历记录看胡某付死亡应为突某脑梗死、冠心病所引发。2、虽然相关证人证实被保险人胡某付有倒在地上的事实，但现场无任何人目击倒地的过程和原因，且倒地并未给胡某付造成可以致死的重大损害。从概率上来讲，普通跌倒造成死亡的概率极低。3、被保险人胡某付有心脑血管疾病史，此点为现在证人唐目林所证实。二、一审法院认为投保人已在保险合同规定的时间内电话报案是不成立的。胡某付死亡后，辰溪县煤炭局仅是有人打电话给辰溪县公司，说单位胡某付因突某脑溢血死亡，并询问这种情况是否有赔偿，但并不是报案电话。被上诉人作为胡某付保险的受益人，在胡某付身亡后，一直在尸体处理以后才向上诉人报案，致使对胡某付死亡的性质、原因难以确定，违反了《保险法》第21条关于投保人，被保险人或者受益人在知道保险事故发生后应当及时通知保险人的义务。即使胡某付是意外死亡，上诉人也不承担赔偿给付保险金的义务。
综上，上诉人认为，一审判决事实不清，证据不足，且适用法律错误。上诉人为维护自己的合法权益，现依法提起上诉，请求人民法院秉公审理，撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。
杨某娥、胡某、胡某答辩称：一、上诉人认为胡某付系疾病死亡不是事实。事故发生后，辰溪县煤炭局向人寿保险辰溪支某报案，该支某调查了现场证人，证实胡某付是摔倒在去厕所的路上。所以胡某付是摔倒后病发死亡的。二、辰溪县煤炭局在期限内通知了人寿保险辰溪支某，该公司也进行了调查，并要求与被上诉人协商赔偿事宜。故上诉人认为因没有及时报案而拒赔的理由不能成立。综上，请二审法院为维护保险业的诚信和被上诉人的合法权益，维持原判。
二审期间，上诉人和原审被告没有提交新的证据。被上诉人杨某娥、胡某、胡某申请证人唐月林、金玉宝出庭作证。证人唐月林的证词拟证明胡某付的送医及死亡过程，并证明胡某付在医疗过程中没有陈述病情的能力，且唐月林在保险公司向其调查时也没有胡某付及家庭有脑溢血病史的陈述。证人金玉宝的证词拟证明其于2010年4月13日向人寿保险辰溪支某业务员赵寻进行了胡某付的死亡有无赔偿的电话咨询，并接受辰溪县煤炭局领导安排于同年4月20日到辰溪支某报案。证人金玉宝提交了辰溪县煤炭局的书面证明及本人的工作日记复印件佐证其证词。
上诉人质某，证人唐月林的证词系被保险人胡某付的生前同事，证词的证明力不大。对于证人金玉宝的证词无异议。
本院认为，证人唐月林的证词与其向上诉人的调查陈述不一，故其证词本院不予采信。证人金玉宝的证词与上诉人曾经接到过辰溪县煤炭局询问胡某付的死亡有无赔偿的电话的陈述相符，故证人金玉宝的证词，本院予以采信。
本院经审理补充查明：本案所涉人身保险合同中未指定受益人。胡某付的妻子杨某娥、女某、子胡某为死者第一顺序法定继承人。
人寿保险怀化分公司与辰溪县煤炭局的《团体保险投保单》中确定金玉宝为投保人的联系人。
怀化市第一人民医院的《关于胡某付病史的情况说明》中说明：在病史采集过程中，由于病史是由患者本人或家属提供，存在患者叙述时表达不清、沟通失误等原因导致病历记录的死亡经过与实际事实不符。该院的《疾病诊断书》载明胡某付送院时颜面部软组织挫伤。
本院查明的其他事实与原审一致。
本院认为：本案争议的焦点在于胡某付是摔倒后引发疾病导致死亡，还是发病后摔倒致死。上诉人人寿保险怀化分公司用于支某其关于胡某付是发病后摔倒致死之主张的第一个证据是2010年4月12日怀化市第一人民医院的病历记录，而怀化市第一人民医院的《关于胡某付病史的情况说明》中已说明该病历记录与实际事实不符。上诉人的第二个证据是辰溪县煤炭局副局长唐月林的调查笔录，而该调查笔录在二审庭审时被唐月林当庭予以否认，故该二证据不予采信。由于上诉人没有其他证据证明，故其关于胡某付是发病后摔倒致死的主张本院不予采信。由于双方当事人对被保险人胡某付摔倒并死亡这一事实没有争议，而在医学上也存在因摔倒撞击的部位特殊而死亡的情况，故胡某付的死亡依据因果关系判断应为意外伤害死亡，属于保险人的保险责任范围，人寿保险怀化分公司应予赔偿。
被上诉人通过辰溪县煤炭局保险联系人金玉宝于2010年4月13日向人寿保险辰溪支某业务员赵寻进行了胡某付的死亡有无赔偿的电话咨询，应视为人寿保险辰溪支某通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故的发生，上诉人和原审被告应及时对保险事故进行处理。因上诉人和原审被告怠于履行其工作职责，故上诉人认为由于被上诉人未及时报案，致使对胡某付死亡的性质、原因难以确定的责任应由被上诉人承担的主张，本院不予支某。
综上，本案所涉之保险合同是当事人的真实意思表示，属于有效合同，双方应共同遵守履行，被保险人胡某付为意外伤害死亡，属于人寿保险怀化分公司的保险责任范围。人寿保险怀化分公司的上诉，无事实与法律依据，应予驳回。原审判决基本事实清楚，且适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由中国人寿保险股份有限公司怀化分公司承担。
本判决为终审判决。
审判长陈利建
审判员郭家法
审判员何志良
二○一一年九月三十日
书记员戴洁玲
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