上诉人（原一审原告、申请再审人）：定某甲，男，19（略）（略）年（略）（略）月（略）（略）日出生，（略）族，（略）（略）市人，无职业，住（略）（略）（略）（略）路（略）（略）（略）号。系死者陈某之夫。
上诉人（原一审原告、申请再审人）：定某乙（曾用名定X），女，19（略）（略）年（略）月（略）（略）日出生，（略）族，（略）（略）市人，学生，住（略），系死者陈某之女。
法定某乙理人，定某甲，系定某乙之父。
上诉人（原一审原告、申请再审人）：陈某某（曾用名陈X），男，19（略）（略）年（略）（略）月（略）日出生，（略）族，（略）（略）市人，农民，住（略）（略）市X组（略）（略）号。系死者陈某之父。
上诉人（原一审原告、申请再审人）：胡某（曾用名胡X），女，19（略）（略）年（略）月（略）（略）日出生，（略）族，（略）（略）市人，农民，住（略）。系死者陈某之母。
陈某某、胡某的共同委托代理人：定某甲（即本案第一上诉人）。
上诉人（原一审被告、被申请人）：湖南省岳阳市一人民医院，住所地：岳阳市X路X号。
法定某乙表人唐某，院长。
委托代理人：薛冬定，湖南昌言律师事务所律师。
委托代理人：徐某某，男，19（略）（略）年（略）月（略）日出生，湖南省岳阳市一人民医院心血管内科主任。
定某甲、定某乙、陈某某、胡某与湖南省岳阳市一人民医院（以下简称岳阳市一医院）医疗损害赔偿纠纷一案，（略）人民法院（以下简称岳阳楼区人民法院）于2009年11月10日作出（2008）楼民初字第X号民事判决，已经发生法律效力。定某甲、定某乙、陈某某、胡某因不服该判决，向检察机关申诉。湖南省岳阳市人民检察院于2010年5月10日向本院提出抗诉，本院于2010年6月18日作出（2010）岳中民申字第X号民事裁定，指令岳阳楼区人民法院对本案进行再审。岳阳楼区人民法院再审后，于2010年8月26日作出（2010）楼民再初字第X号民事判决。定某甲、定某乙、陈某某、胡某不服该判决向本院提起上诉。本院于2010年10月28日作出（2010）岳中民再终字第X号民事裁定，将该案发回岳阳楼区X区人民法院重审后，于2011年4月2日作出（2010）楼民再初字第X号民事判决。定某甲、定某乙、陈某某、胡某及岳阳市一医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2011年8月16日公开开庭审理了本案，定某甲、定某乙、陈某某、胡某的委托代理人定某甲、岳阳市一医院委托代理人薛冬定、徐某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2008年4月28日一审原告定某甲、定某乙、陈某某、胡某向（略）人民法院起诉称，定某甲之妻陈某（又名陈X）因疲劳过度，身体不适，于2008年2月24日晚饭后前往岳阳市一医院急诊科就诊。接诊医生进行相应检查后，建议住院治疗。陈某即办理了住院手续，住入该院心血管内科。经医生常规检查后，开出处方，输液不到30分钟，陈某发生呕吐，冷汗淋漓。定某甲即向主治医师报告二次，主治医师再次增配制胃复安等药物进行止吐，但没有效果。后又经二次告急，主治医师缓缓来迟，没有作出相应的更加仔细的检查，仅口头作出可能是心肌炎的推测，更没有采取有效的医疗措施。患者为此强烈不满，且心里十分恐慌，异常痛苦难耐。直到晚上11时才将主任医师请到，方才开始插氧，医治近一个小时效果不佳，于12时决定某乙病人送入ICU病房，抢救近一个小时后，医方放弃了治疗，称患者已死亡。定某甲进入病房后发现妻子眼角泪珠涟涟，气息微微，忙呼采取急救措施，尔后医方进行第二次施救。次日凌晨3时，主治医师再次告知患者家属，患者出现死亡体征，放弃治疗，并命令家属迅速处理死者。为此，定某甲强烈不满，请求医方保存医疗现场及物品，分清责任，给死者亲属一个说法。约4时许，医方未经患者家属同意，竞然拔去抢救氧及针管，将患者推出抢救室。后定某甲向医院索要死亡证明及相关病历，医方推托再三，才在患者死亡七天后将所谓病历复印件交给原告。此病历阴差阳错，张冠李戴，残缺不齐，漏洞百出，将整个治疗过程粉饰太平，将医疗过错责任推卸得一干二净。为此，请求判令被告向原告赔礼道歉，并赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人补偿金、精神抚慰金、亲属办理丧葬误工、交通费等共计x元，并承担本案的诉讼费用。
岳阳市一医院辩称，患者陈某于2008年2月24日20时40分步入被告心血管内科，经询问病史、测某、血压等常规检查后，作心电图，初步考虑：1、急性上呼吸道感染2、病毒性心肌炎随后对此病症开出了常规治疗方案。在陈某出现干呕、流汗、发热时，值班医师多次查看，给予胃复安等对症处理，与此同时，上心电监护，完善抽血化验、床旁胸片、床旁B超检查。考虑到暴发性心肌炎，再次告知家属病情并下病危通知单。次日凌晨1时20分，患者出现病情恶化，血压下降，医方给予多巴胺升压强心治疗，但没有作用，随后转入ICU抢救，因病情严重抢救无效于3时45分死亡。在患者陈某的治疗过程中，院方诊断明确且处理得当，没有违反医疗程序和操作规程。患者陈某的死亡，系病毒进入心肌，病情变化快，导致突发性心肺衰竭，在短时间内难以逆转的结果，该病的死亡率几近100%。因此，院方在对患者的治疗过程中没有过错，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
岳阳楼区人民法院一审查明，定某甲之妻陈某（又名陈X，X年X月X日出生）因流涕、鼻某、胸闷、气促、心慌、咽部不适于2008年2月24日20时45分在丈夫定某甲的陪同下步行至岳阳市一医院心血管内科就诊，值班医生为其做常规检查后，即收入该院心血管内科住院治疗。经主治医师询问病史，测某体温、血压并做心电图检查后，初步诊断：1、急性上呼吸道感染2、病毒性心肌炎依此确定某乙常规治疗方案进行治疗。在行静脉滴注过程中，陈某出现呕吐、流汗、自觉发热等现象，经家属定某甲向值班医生反应后，医师给予了胃复安处理。25日1时30分，家属定某甲再次向值班医生反映患者病情恶化，医护人员观察到其血压下降，并对其给予上氧、多巴胺升压强心治疗，并于1时40分向患者家属下达病危通知单。2时20分许，家属定某甲又向值班医生反映患者不适的症状后，医护人员观察到患者胸闷、气促无明显好转，遂将其转入医院ICU重症监护室紧急抢救治疗。3时，医院方再次向陈某家属下达了病危通知单，3时45分，患者陈某因抢救无效死亡，ICU重症监护室医生向家属告知情况后要求家属为陈某准备后事并要求家属将陈某尸体运出医院。25日9时，在医院医护人员将陈某尸体穿戴妥当并用推车送至医院住院部一楼后，原告定某甲与陪同家属一道将陈某遗体运出医院安置在岳阳市岳纺殡仪馆举行仪式后送回临湘老家安葬。25日11时许，定某甲与朋友黎某驾车来到岳阳市一医院要求复印陈某病历，被告知需出示陈某身份证或户口簿才能复印病历，故定某甲复印陈某病历未果。三天后岳阳市一医院应定某甲要求开出了《居民死亡医学证明书》，载明陈某死亡原因为暴发性心肌炎。2008年3月3日定某甲持陈某身份证明来到医院复印了陈某所有的病历资料。
另查明，陈某某、胡某均系湖南省临湘市X村民，该夫妇共生育陈某杰、陈某山、陈某二子一女，现已无劳动能力，亦无其他生活来源。
开庭审理中，定某甲提出在原一审中向法庭提交了2008年3月3日岳阳市一医院提供给其的陈某病历首页复印件ICD-10栏内没有任何记录，在再审中定某甲向法庭提交的陈某病历首页复印件ICD-10栏内增写了三项记录，即I51.4、I50.9、E87.2三项内容，岳阳市一医院有篡改陈某病历的行为。经查明岳阳市一医院提供的病历首页的ICD-10栏内之所以存在前后无记录和有记录两种不同情况，是因为陈某病历在医院进行入档管理后，档案室在其病历首页ICD-10栏内增写了I51.4、I50.9、E87.2三项内容，这三项内容均为相应疾病的代码，即I51.4代表暴发性心肌炎、I50.9代表急性左心衰、E87.2代表呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。
以上案件事实，有原、被告陈某、陈某的相关病历资料及本院终结鉴定某乙定某乙等证据证实，并经法庭质证，本院予以确认。
岳阳楼区人民法院审理认为，本案的焦点问题是：岳阳市一医院在本次医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失而造成病人死亡后果，其医疗行为与陈某死亡后果之间是否存在因果关系暴发性心肌炎是一种极具风险的病症，在医学临床上死亡率非常高，而其临床表现与上呼吸道感染极其相似，岳阳市一医院在怀疑其是暴发性心肌炎后予以收院治疗，并针对陈某的病情采取了一系列的抢救措施。定某甲诉称：“于12时决定某乙病人送入ICU病房，抢救近一个小时后，医方放弃了治疗，称患者已死亡。定某甲进入病房后发现妻子眼角泪珠涟涟，气息微微，忙呼采取急救措施，尔后医方进行第二次施救。次日凌晨3时，主治医师再次告知患者家属，患者出现死亡体征，放弃治疗，并命令家属迅速处理死者。为此，定某甲强烈不满，请求医方保存医疗现场及物品，分清责任，给死者亲属一个说法。约4时许，医方未经患者家属同意，竞然拔去抢救氧及针管，将患者推出抢救室。”，缺乏证据支持，本院不予采信。定某甲主张陈某死亡后医院方拒绝向死者家属提供病历资料，是为了改写病历，本院认为医院方为确保病历资料的管理，在向病人家属提供病人病历资料时要求病人家属出示病人身份证明属合理要求，而事实上定某甲在提供了陈某身份证明后已顺利取得了陈某病历的全部资料复印件，陈某病历首页ICD-10栏内增写的的部分是在病历入档后档案室增写的与首栏内所列疾病相应的代码，另如果按定某甲所述被告不及时提供病历是为了篡改病历，则不会将电脑打印的陈某草率地用笔划掉改为陈某，留下如此明显的瑕疵，这种篡改病历的行为与篡改病历欲盖弥彰明显不符，故医务人员在陈某的检查报告中电脑打印出的患者为“陈某”应是误写。
本案中，岳阳市一医院主张陈某死亡的原因是暴发性心肌炎导致突发性心肺衰竭，在短时间内难以逆转，定某甲则主张是因输液过程中所产生的药物反应，或即使是暴发性心肌炎，也是由于岳阳市一医院未及时诊断，果断采取对症治疗，延误抢救治疗时间所致。对于上述重大争议，本院认为，应当通过尸检来确定某乙疗行为与死亡后果之间是否存在因果关系。岳阳市一医院曾向本院提出了医疗事故鉴定某乙请，但由于病人死亡后未按相关规定某乙行尸检，岳阳市医学会因此终止了鉴定，而依现在的情况已不可能再通过尸检来为医疗行为与死亡后果之间是否存在因果关系来提供判断责任的依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该司法解释确定某乙医疗侵权诉讼中的举证责任倒置，医疗机构如不能就医疗行为与损害结果是否存在因果关系及存在医疗过错行为与否进行举证，则应当推定某乙果关系成立和存在医疗过错，从而承担相应法律后果。岳阳市一医院在陈某死亡后，仅仅对陈某家属口头告知陈某因病抢救无效死亡，未及时下达死亡通知书及让病人家属对病人死亡签字确认，同时医院方没有向家属告知如对患者死因存有异议可提出尸检或医疗事故鉴定，在一定某乙因上构成了没有进行尸检，不能查明陈某的死亡原因，影响对死因的判定，因此虽然岳阳市一医院主张自己对陈某实施了应有的治疗和抢救行为，但仍应当认定某乙阳市一医院举证欠缺，推定某乙应当对陈某的死因不能查明承担相应的法律责任。定某甲、定某乙、陈某某、胡某作为死者的近亲属，在陈某死亡后虽对陈某死亡原因持怀疑态度，但在医院方口头解释陈某病情及治疗经过后自行将陈某尸体送回老家安葬，并未明确表示对陈某死亡原因存有异议又未能保存尸体及时进行尸检，对造成证据的灭失也存在一定某乙过错，对此亦应承担相应的责任。
依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条的相关规定，原告获得赔偿的范围和标准如下：1、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。x.5元/年×20年＝x元；2、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。1642.58元/月×6月＝9855.48元；3、被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。定某乙：8991元/年×4年÷2＝x元；陈某某、胡某：3377元/年×18年×2÷3＝x元；4、精神损害抚慰金，依据《最高人民法院关于确定某乙事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》确定，本院酌情认定某乙x元。原告所主张赔偿的误工费、交通费等因未提供相应证据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第（七）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定某乙事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，判决：一、由被告岳阳市一人民医院支付原告定某甲、定某乙、陈某某、胡某死亡赔偿金x元、丧葬费9855.48元、被扶养人生活费x元，合计x.48的60%，即x.89元，支付原告精神损害抚慰金x元，扣减岳阳市一人民医院已支付给原告的x.74元，被告还应支付原告x.15元。限被告在本判决生效后十日内履行。
二、驳回原告定某甲、定某乙、陈某某、胡某的其他诉讼请求。案件受理费6230元，由原告负担2492元，被告负担3738元。
定某甲、定某乙、陈某某、胡某上诉称，1、医院仅口头告知患者家属患者因病抢救无效死亡，未及时下达死亡通知书并让患者家属签字认可。同时医院没有向家属告知如对患者死亡原因有异议其有权采取证据保全措施，而是直接让患者家属将患者遗体运走，最终导致患者的死亡原因无法查明，其责任应由岳阳市一医院承担。2、患者的死亡是岳阳市一医院诊疗过错导致。其病例资料不能证明患者患有病毒性心肌炎，医院未按照该病的严重性进行针对性的紧急治疗，因对患者使用了“西味替丁”，用药错误，导致患者病情急剧恶化，该药是用于治疗胃病，而不是心肌炎，且该药心脏功能有障碍者慎用，如患者患有心肌炎，是不能使用“西味替丁”。医院给患者打吊针后，患者出现呕吐、流冷汗等药物不良反映，院方没有停止输液，导致患者病情急剧恶化。院方应承担全部责任。一审按比例划分责任，系判决错误，应由岳阳市一医院承担全部责任。
岳阳市一医院答辩称：答辩人在举证期限内提交了病历资料和医疗事故鉴定某乙请书，已依法、全面完成了举证。“告知死者家属尸检”和“及时下达死亡通知书”是患者死亡以后的行为，不能证明医疗行为与死亡后果之间是否存在因果关系，不属于答辩人举证范围。要求答辩人及时下达死亡通知书及由答辩人告知死者家属尸检没有法律依据。而且，被答辩人在陈某死亡后当天上午9时自愿将陈某遗体运出医院，安置在岳阳市岳纺殡仪馆举行仪式后送回了临湘老家安葬。被答辩人对陈某的死因并未提出异议，直至在陈某死亡后3个月才向法院起诉。因为被答辩人的安葬行为，造成无法通过尸检确定某乙者死因，造成此种后果的责任应由被答辩人全部承担。答辩人的医疗行为没有过错，陈某的死亡是因为其自身疾病所致。病毒性心肌炎无法用医疗仪器直接诊断，病历资料可以证明患者患有病毒性心肌炎；病毒性心肌炎病情变化快，也只能根据病情的发展采取对症治疗。目前对病毒性心肌炎无特效药物和特效治疗措施，被答辩人认为“未采取最有力的救治措施”，这是不存的。答辩人开出的药物“西咪替丁”，是止呕的，不会导致患者突发性心肺衰竭的发生，患者死亡与答辩人所用药物没有因果关系。在患者出现呕吐、发热等情况后，答辩人采取了止呕等措施，并不是“强行输液”。在此次救治过程中没有违反诊疗常规，患者死亡是因为爆发性心肌炎导致突发性心肺衰竭死亡。对患者陈某死亡不应承担任何责任。
岳阳市一医院上诉称：1、医疗事故处理案例第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定某乙因或者对死因有异议的，应该在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。即尸检应由异议方在法定某乙限内提出，并经近亲属同意。该条例没有规定某乙疗机构有告知患者家属尸检的义务。陈某死亡后，医院方当场向家属说明了陈某的病情、治疗经过及死亡原因。家属对死亡原因没有提出异议并且将尸体送回老家安葬。因尸体被安置导致不能进行尸检。且我国相关法律中并没有对死亡通知书下达时间作具体规定。一审判决将没有进行尸检、不能查明死亡原因的责任归于院方没有法律依据。2、院方提供的病历资料，陈某是因爆发性心肌炎导致突发性心肺衰竭而死亡。院方实施了应有的治疗和抢救行为，没有违反诊疗规程。陈某的死亡与上诉人的医疗行为之间不存在因果关系；而且，上诉人在举证期限内申请了医疗事故鉴定，不存在举证不能的情形。上诉人对陈某的死亡不应承担赔偿责任。
定某甲答辩称，1、本案未做相关医疗事故鉴定，无法确定某乙案是否属于医疗事故，所以本案应属于医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷。一审法院适用《民法通则》及相关司法解释作出判决是正确的。2、一审法院适用《证据规定》的司法解释是完全正确的。院方应对医疗行为与损害结果间不存在因果关系提出相关证据予以证明。应判决院方承担全部赔偿责任。
本院再审二审查明的事实，与（2010）楼民再初字第X号民事判决所查明的事实一致，本院予以确认。
本院再审认为，本案的焦点是：1、岳阳市一医院在诊治陈某过程中，是否存在过错其治疗行为与陈某死亡之间是否存在因果关系2、定某甲对陈某的死亡是否及时提出了异议。
本案中，从上诉人定某甲、定某乙、陈某某、胡某的起诉状及一审所查明事实来看，陈某在疲劳过度，身体不适的情况下，于2008年2月24日20时许，与其丈夫定某甲一同步行至岳阳市一医院急诊科就诊，值班医生为其做常规检查后即收入该院的血管内科住院治疗。初步诊断为：1、急性上呼吸道感染；2、病毒性心肌炎，依此确定某乙常规医疗方案进行治疗。后因病情恶化，转入ICU重症监护室进行了一系列的抢救治疗措施，因病毒进入心肌，导致突发性心肺衰竭，造成短时间内难以逆转的结果，终因爆发性心肌炎经抢救无效死亡。岳阳市一医院对陈某治疗抢救的过程没有明显的过错。至于上诉人定某甲、定某乙、陈某某、胡某上诉提出的其死因是院方用药错误，使用了“西味替丁”而导致患者病情急剧恶化而死亡。“西未替丁”是止呕的药物，因陈某在治疗过程中出现了呕吐症状后才使用的该药。是否该药引起的病情剧变，因陈某死亡后，岳阳市一医院仅口头上告知陈某因爆发性心肌炎经抢救无效死亡，未及时下达死亡通知书及让死者家属对病人死亡签字确认，同时也没有向家属解释如对患者死因存在异议可提出尸检或医疗事故鉴定，在一定某乙素上导致没有进行尸检、不能查明陈某的死亡原因及是否用药错误与死亡后果之间的因果关系，应认定某乙阳市一医院举证欠缺，故应对陈某的死因不能查明承担相应的法律责任。上诉人定某甲称当医生口头告知陈某已死亡并要求家属将陈某尸检运出医院，便对医生说不要动，等我舅哥来，并未明确对死因及用药提出异议。陈某死亡后，岳阳市一医院按照操作程序将抢救氧及针管拔去。陈某的死亡时间是2008年2月25日3时45分许，陈某的亲属相继赶到医院后，在医院方口头解释陈某病情及治疗经过后，对是否用药错误导致病情恶化，造成死亡的死因未提出异议，并于当日9时将陈某遗体运出医院安置在岳阳市岳纺殡仪馆后送回临湘市老家安葬。从以上可以看出，定某甲作为陈某的丈夫，在其妻子死后虽对其死亡原因持有怀疑态度，更主要是对其娘家人有个交待，了解病情及抢救过程才叫医生“不要动，等我舅哥来”，并不是明确提出因用药错误导致陈某的死亡，而对死因提出的异议，不然也不会将遗体运出医院送老家安葬。故对陈某的尸体未能保存及时进行尸检，对证据的灭失也存在一定某乙过错，对此亦应承担相应的责任。至于定某甲、定某乙、陈某某、胡某称几次到医院复印病历才复印到手，且病历中有错字、涂改等痕迹，怀疑医院方伪造病历。2008年2月25日11时许，定某甲来到岳阳市一医院要求复印陈某病历，被告知需要出示相关证件才能复印，故定某甲复印病历未果。2008年3月3日定某甲持相关有效证件到岳阳市一医院复印了陈某的病历。医院方按照相关制度保管病历，要求病人家属出示病人身份证明，按章办事，属合理要求。陈某病历首页ICD-10栏内增写的部分是在病历入档后档案室增写的与首栏内所列疾病相应的代码。医务人员在患者陈某的检查报告中电脑打印出的患者为“陈某”等应是误写。故一审判决认定某乙基本事实清楚，适用法律正确，处理恰当。定某甲、定某乙、陈某某、胡某及岳阳市一医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持（略）人民法院（2010）楼民再初字第X号民事判决。
一审案件受理费6230元，由定某甲负担2492元，岳阳市一人民医院负担3738元；二审案件受理费7166元，由岳阳市一人民医院负担4060元，定某甲负担3106元（由定某甲负担的3106元，本院予以免交）。
本判决为终审判决。
审判长胡某霞
审判员贺冀平
审判员邓怡
二O一一年九月十五日
书记员许震鹏
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