上诉人（原审被告）河南省人民医院。
法定代表人刘某。
委托代理人田某。
委托代理人马某某。
被上诉人（原审原告）王某乙。
委托代理人樊某某。
委托代理人仝某某。
上诉人河南省人民医院与被上诉人王某乙生命权、健某、身体权纠纷一案，王某乙于2006年5月23日起诉于郑州市X区人民法院，请求判令被告赔偿原告医疗费x.70元、误工费x元、交通费769元、护某x元、住院伙食补助费4500元、营养费9000元、残疾赔偿金x.75元、丧葬费8347元、死亡赔偿金x元、精神损害赔偿金x元等，共计x.45元。郑州市X区人民法院于2008年6月24日作出（2006）金民一初字第X号民事判决，原告王某乙、被告河南省人民医院均不服，提起上诉，本院于2008年10月30日作出（2008）郑民一终字第X号民事裁定书，以原审认定事实不清为由，将该案发还重审。郑州市X区人民法院于2010年2月20日作出（2009）金民一初字第X号民事判决书，原、被告均不服，再次均提起上诉。本院于2010年11月1日作出（2010）郑民一终字第X号民事裁定书，再次将该案发还重审。郑州市X区人民法院于2011年4月28日作出（2011）金民一初字第X号民事判决书，被告河南省人民医院仍不服，向本院提起上诉。本院于2011年8月31日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，原告系患者张韶华母亲。2004年11月22日张韶华因腹部不适到被告处就诊，入院诊断为：1、慢性胰腺炎急性发作；2、阻塞性黄疸；3、胰腺假性囊肿。2004年12月1日，被告对张韶华进行了手术治疗。2005年11月11日之后被告未再对患者病情进行记录。张韶华于2006年3月21日向该院提起诉讼，本案在审理过程中，张韶华于2006年4月19日在被告处死亡，2006年4月29日原告提出申请要求参加诉讼，该院予以准许。从张韶华住院至2005年2月20日，共向被告支付医疗费x元，被告出具了暂存款收据。至2006年4月19日，共向被告支付门诊费用723元。另查明，根据原告提交的证据，被告向医学会提交的病历与原告之前在被告处复印的病历有多处不一致的情况，有多处改动痕迹。其中，病历首页主诉部分“中上腹痛1月余”改为“中上腹痛2月余”，现病史部分第一行“疼痛巨烈”改为“疼痛剧烈”、第三行“甲贝脂’’改为“加贝脂\"。病历第二页体格检查部分第一行“BP：”原为空白，添加为130.x，专科检查部分第一行“中上腹有一x大小肿块”改为“x大小肿块”，初步诊断部分“慢性胰腺炎急性发作”改为“急性胰腺炎”。病历第四页整页被换掉，原第四页签字医生为李德宇、刘某丛两人，换过的第四页签字医生仅为刘某丛一人，且更换前后的病历第四页内容上有多处明显差异，如第一行“……饮食尚可……肝下及脓腔引流管通畅，仍有少量脓液引出，余引流管无明显脓液引出患者情况可，继续冲洗加强营养支持，嘱多下床活动”，更换后此处内容为“……饮食差……腹腔引流通畅，肝下引流管及脓腔引流管有少量脓液引出，余引流管无明显液体引出，患者情况可，继续冲洗，嘱多下床活动，并加强营养，家属仍拒绝肠内营养。”此页2004年12月22日病历原记载为“患者近日病情变化不大……扩开引流口，清除脓液，继续冲洗脓腔，加强营养支持”，更换后的内容为“患者近日病情变化不大……扩开切口，清除脓液，继续冲洗脓腔等引流管，嘱加强营养支持”。2004年12月24日原病历记载为“……已加用扶康……拒绝检查肝功能及电解质等”，更换后的内容为“……已加用氟康……拒绝化验肝功能及电解质等”。2004年12月27日原病历记载为“患者近日引流量较前有所增多，呈褐色，胆囊造瘘管……腹少帐……”，更换后的内容为“患者近日引流量较前增多，胆囊造瘘管……腹少胀……”。2004年12月28日更改后的病历记载添加了“7Am血糖3.x／l”的内容，“行肝功能电解质化验，已执行的内容更改为“行肝功能电解质化验等，已执行”。2004年12月29日更换后的病历记载添加了“7Am血糖11.x／1”“请内分泌科会诊”的内容。被告提交的病历记录原件的页码多处存在刮擦改动，病历第九页与第十页之间出现不连贯现象。本案在庭审过程中，被告对原告所陈述的病历改动部分予以认可。
本案在审理过程中，2006年4月24日被告向该院递交了医疗事故技术鉴定申请书，申请进行医疗事故鉴定，2006年5月20日原告向该院递交了医疗过错司法鉴定申请，申请进行司法鉴定。之后，该院委托郑州市医学会进行医疗事故鉴定，郑州市医学会受理后，因原告对被告提交的证据不予认可，2006年7月24日郑州市医学会终止了医疗事故鉴定，之后原告坚持进行司法鉴定，根据原告申请，该院组织双方就原告申请司法鉴定一事进行协商确定鉴定机构，被告表示不同意进行司法鉴定，该院指定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，2006年11月29日该鉴定中心出具退卷函，认为根据现有的送检资料，难以得出明确的鉴定结论。后因原告对被告提交病历不可认，认为有修改，该院多次组织双方对修改前的病历进行确认，因双方就病历不能达成一致意见，该院决定以被告向法院提供的修改前的病历作为病历材料进行医疗事故鉴定，并告知了双方，同时告知双方如双方不按郑州市医学会要求配合鉴定，将承担相应的法律后果。2007年4月23日，郑州市医学会继续鉴定，2007年7月3日郑州市医学会向该院出具了终止鉴定函，显示终止原因为“患方认为医方修改病历，不能判断病历的真某性，拒绝抽专家”。该院重新审理后，原告王某乙于2009年3月15日向该院提出医疗过错司法鉴定申请，该院委托湖北同济法医学会司法鉴定中心进行司法鉴定，2009年7月7日湖北同济法医学会司法鉴定中心向该院出具了退案说明：“因患方对贵院提供的病历资料存在疑义，本鉴定中心作退案处理。”。在庭审过程中，原告表示因被告提交的病历材料不真某，不申请进行鉴定。
原审认为，患者张韶华到被告处就医，被告应当依据诊疗护某规范，谨慎负责的对患者治疗并按照病历书写规范记录患者的诊疗情况。现患者张韶华因病在被告处住院治疗期间死亡，被告应提供规范的病历记录来反映患者的诊疗情况，但根据原、被告提供的证据显示，被告对病历存在篡改现象，造成病历资料无法客观、真某反映患者的诊疗情况，该院认为应推定被告对患者的损害存在过错。本案中，被告称因原告不配合导致鉴定无法进行，原告应承担不利后果，但因鉴定机构进行鉴定所依据的是病历材料，原告以病历材料存在篡改不予认可病历资料并无不当，而被告除病历资料外未提供其他证据证明患者张韶华的死亡与被告的诊疗行为之间无因果关系，故被告应承担因其举证不能产生的不利后果。被告称患者死亡与家属不配合治疗有直接因果关系，但其提供的证据不足以证明该意见，故对被告该辩称意见不予采信。综上，患者张韶华在被告处就诊死亡，而被告提供的证据不能证明其对张韶华的死亡无过错及应减少其过错程度，故该院认为被告应对原告因张韶华死亡所产生的损失承担赔偿责任。原告称患者张韶华因治病产生医疗费x.7元，根据原告提交票据，该院对患者张韶华住院期间的医疗费用x元予以认可；原告主张存在外购药物费用，因该部分外购药系患者治疗所需，故对患者张韶华外购药费用2185.5元予以认可，超出部分，因原告不能证明系患者治病所产生的实际费用，故该院不予采信；原告诉请患者张韶华误工费为x.67元，王某乙误工费为x.33元，原告提交的工资证明仅证明张韶华的工资数额，不能证明张韶华实际减少的工资收入，原告主张本人误工费用，于法无据，故对原告该主张该院不予支持；原告诉请护某x.74元，根据患者张韶华病情其住院确需护某，该院酌定为一人，且张韶华住院期间由原告实际护某，按照原告主张月工资收入为680元，计算护某为x.7元，过高部分该院不予支持；原告诉请交通费769元，因根据患者的病情以及治疗情况，该院认为该请求合理，予以支持；原告诉请住院伙食补助费x元，该费用未超出合理范围，该院予以支持；原告诉请营养费x元，该费用未超出合理范围，该院予以支持；原告诉请残疾赔偿金x.78元，该部分诉讼请求于法无据，该院不予支持；原告诉请丧葬费x.50元，按照上一年度职工平均工资标准，该请求未超出合理范围，该院予以支持；原告诉请死亡赔偿金x.20元，该请求未超出合理范围，该院予以支持；原告诉请精神损害抚慰金30万元，该院酌定为10万元，过高部分该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告河南省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告王某乙医疗费、护某、交通费、住院伙食补贴、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计x.90元。二、驳回原告王某乙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3510元，由被告河南省人民医院负担。
宣判后，河南省人民医院不服，上诉称：一审法院认定事实错误，认为上诉人篡改病历没有事实依据，推定上诉人存在过错与法不符，判定上诉人承担举证不能的法律后果，并判决上诉人承担本案全部民事赔偿责任没有事实和法律依据，理由：1、上诉人对患者张韶华的疾病诊断正确，治疗行为符合医疗规范，患者死亡是其自身疾病发生、发展所致，与其家属不配合治疗有直接的因果关系；2、本案最终未能进行鉴定的原因并非是鉴定机构认为病历材料缺乏客观真某性无法鉴定，而是由于被上诉人对病历存在疑义、执意不认可病历，致使鉴定无法顺利进行；3、一审法院以患者在上诉人处的住院病历有改动为由认为上诉人篡改了病历，是对医疗机构病历书写规范的误解，上诉人对病历的修改是上级医师对下级医师的正确审核和修改，是符合病历书写规范的，不属于篡改病历。
被上诉人王某乙答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，实体处理适当，请求驳回上诉，维持原判。
根据上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，总结本案争议焦点：上诉人是否存在纂改病历的行为，原审认定上诉人承担全部赔偿责任是否正确。二审期间，双方均未提供新证据。
经审理查明，二审查明事实同一审相一致。
本院认为，被上诉人之子张韶华因病到上诉人处就诊，双方形成医患关系，上诉人应当严格按照医疗操作规范为张韶华诊治，并详实客观地记载病历资料。后张韶华医治无效，在上诉人处死亡，双方就过错责任认定及承担产生纠纷。诉讼期间，法院就张韶华的死亡与上诉人医疗行为之间是否存在因果关系，委托相关医疗鉴定机构进行鉴定，但均被作退卷处理，退卷的原因系因被上诉人对上诉人提供的病历资料存在疑义。被上诉人认为其对病历存有疑义的原因是上诉人存在明显篡改病历的行为，不能鉴定的过错在于上诉人。上诉人认为其病历改动是正常修改，符合病历书写规范，不是篡改病历，不存在过错，不能鉴定的原因是被上诉人故意不配合造成的。本案中双方争议的焦点就是上诉人改动病历的行为是否符合病历书写规范，能否构成篡改。依据《病历书写基本规范》第三条的规定：“病历书写应当客观、真某、准确、及时、完整、规范”。第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法去掩盖或去除原来的字迹。”本案中，上诉人不仅对张韶华的病历作出大量不规范的字句改动，而且病历中存在内容缺失、不连贯、整页撤换等情形，违反了病历书写基本规范的相关规定，因此上诉人称其对病历改动是正常修改，符合病历书写规范，不是篡改病历，不存在过错的上诉理由不能成立。由于上诉人的过错行为，造成被上诉人对鉴定资料的客观真某性提出疑义，鉴定程序无法进行，上诉人对此应承担责任。原审判决事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，处理结果并无不当，上诉人上诉理由不能成立，二审不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3510元，由上诉人河南省人民医院承担。
本判决为终审判决。
审判长王某乙梅
审判员安军
代理审判员钟晓奇
二○一一年十一月二十三日
书记员申雪丽
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