河南省平顶山市中级人民法院
民事判决书
(2011)平民三终字第X号
上诉人（原审被告）鲁山县人民医院。
委托代理人张进营，河南倚天剑律师事务所律师。
委托代理人黄云翔，河南倚天剑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）任某，女，1957年11月10日出
生。
被上诉人（原审原告）李某乙，男，X年X月X日出生。
被上诉人（原审原告）李某丙，男，1977年12月23日出
生。
被上诉人（原审原告）李某丁，女，1986年3月10日出
生。
被上诉人（原审原告）李某戊，女，X年X月X日出生。
法定代理人任某，女，X年X月X日出生。
五被上诉人委托代理人蔺某某，男，1944年9月13日出
生。
五被上诉人委托代理人郭某己，男，X年X月X日出生。
上诉人鲁山县人民医院与被上诉人任某、李某乙、李某丙、李某丁和李某戊医疗损害赔偿纠纷一案，宝丰县人民法院作出（2010）宝民初字第X号民事判决后，双方均不服，向本院提起上诉。本院于2010年12月17日作出（2011）平民三终字第X号民事裁定，撤销了（2010）宝民初字第X号民事判决，发回宝丰县人民法院重审。2011年6月13日，宝丰县人民法院作出（2010）宝民初字第556—X号民事判决，鲁山县人民医院不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审查明：一、李某，生于X年X月X日，生前系鲁山县水利局干部，与任某是夫妻关系，系李某乙、李某丙、李某丁和李某戊之父。生前患有既往高血压病史6年，脑梗塞病史三年。2006年12月7日下午5时30分，李某因胸闷、胸痛三小时入住鲁山县人民法院治疗。经该院诊断及鉴别诊断，李某的病情为：1.急性心肌梗塞，血压160／x；2.高血压症；3.主动脉夹层，可能性小；4.肺栓塞，诊断不能排除。鉴于此情况，鲁山县人民法院制定的治疗计划为：1.溶栓、抗凝、抗血小板；2.营养心肌；3.对症处理。同时，向任某下达了病危通知书，并与任某签订了溶栓协议书，内容为“李某，男，55岁，以心前区疼痛3小时入院，有高血压及脑梗塞病史，血压160／x，心点图示急性前壁心肌梗塞，有溶栓适应症，无明显溶栓禁忌症，拟静脉溶栓治疗。溶栓中及溶栓后可能出现的并发症：1.出血，包括致命性颅内出血；2.再灌注心律失常；3.溶栓失败等”。溶栓协议签订后，鲁山县人民法院开始使用静脉滴注尿激酶为李某进行溶栓治疗。当日下午6时30分，李某出现恶心、呕吐、大汗、四肢冰凉、意识模糊症状，血压0／x。护理记录显示，心电监测示频发室性早搏、短阵型室速。当日下午7时40分，李某经抢救无效死亡。任某支付检查治疗费用717.28元。二、经鲁山县人民法院委托，平顶山市医学会于2008年3月28日出具了（2008)X号医疗事故技术鉴定书，认为：1.医方对患者诊断正确，治疗措施及药物选择符合诊疗常规；2.医方病历记录不完善，未见24小时内入院死亡记录，未见连续性病情变化记录，部分护理记录与医嘱时间不符，违反了卫生部《病历书写基本规范（试行）》之相关规定；3.根据患者病史、症状、体征、心电图等临床资料不支持主动脉夹层诊断；4、患者李某死亡是因急性心肌梗死、心源性休克所致；5.以上第二条医方违规行为与患者死亡之间不存在因果关系。结论为：本病例不属于医疗事故。三、2008年10月27日，根据上诉人任某、李某乙等五人的申请，鲁山县人民法院委托河南科技大学司法鉴定中心对李某的死亡与鲁山县人民医院对李某治疗使用尿激酶溶栓是否存在因果关系、是否存在过错及过错参与度进行鉴定。河南科技大学司法鉴定中心于2008年11月20日做出了（2008）临鉴字第X号鉴定意见书，鉴定意见为：由于李某死后未做尸体剖验，其确切死因不得而知。院方对患者诊断明确，治疗原则和药物选择符合诊疗常规。但院方在采取溶栓措施前未排除诸多禁忌症，溶栓期间的监测不到位，对可能出现的不利情况估计不足，没有采取相应防范措施等应为过错，因而不能排除此与李某的死亡存在因果关系（参与度40％一70%，供参考）。四、2009年度河南省城镇居民人均可支配收入为x.56元／年，在岗职工平均工资为x元／年，城镇居民人均消费支出为9567元／年。
原审法院重审后查明，2010年度河南省城镇居民人均可支配收入为x.26元／年，全省在岗职工平均工资为x元／年，城镇居民人均消费支出为x.49元／年。查明的其他事实与原审判决查明的事实相一致。
原审法院重审后认为，公民的生命健康权利受法律保护，侵害公民身体造成损害的应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是鲁山县人民医院在为李某诊疗过程中是否存在过错，以及被告的医疗行为与李某的死亡是否存在因果关系，对此，经河南科技大学司法鉴定中心鉴定，其结论为：院方对患者诊断明确，治疗原则和药物选择符合诊疗常规。但院方在采取溶栓措施前未排除诸多禁忌症，溶栓期间监测不到位，对可能出现的不利情况估计不足，没有采取相应防范措施等应为过错，因而不能排除此与李某的死亡存在因果关系（参与度40％一70%，供参考）。鲁山县人民医院对该鉴定结论虽有异议，要求重新鉴定，但未提供证据证明该鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的四种情形，故该鉴定结论可以作为定案的依据，对其要求重新鉴定的申请，不予准许。鲁山县人民医院所称，李某的死亡是因其自身的情况所导致，院方的诊疗行为不存在过错，二者之间无因果关系，其不应承担赔偿责任某意见，与本案查明的事实不符，不予采纳。根据本案的实际情况，其应当承担
50％的赔偿责任。按照规定的标准和本案具体情况，因李某死亡，应赔偿其权利人死亡赔偿金x.2元（x.26元／年×20年），丧葬费x.5元(x元／年÷2)，被抚养人李某戊生活费x.23元（x.49元／年×5年÷2人），共计x.93元。任某、李某乙等五人请求的精神损害抚慰金过高，根据本案实际，酌定精神损害抚慰金按x元确定为宜；其主张的医疗费717元，因该717元是患者李某的原发病医疗费用，本院不予支持；其请求的鉴定费，因不符合诉讼费用缴纳办法第十二条的规定，也不予支持。综上，任某、李某乙等五人的各项经济损失计为x.93元。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第二十七条、第一百一十九条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、鲁山县人民医院于判决生效后十五日内赔偿任某、李某丙、李某乙、李某戊、李某丁死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计x.97元；二、驳回任某、李某丙、李某乙、李某戊、李某丁的其他诉讼请求。案件受理费7675元，由任某、李某丙、李某乙、李某戊、李某丁负担3380元，由鲁山县人民医院负担4294元。
鲁山县人民医院上诉称，本案中，平顶山市医学会作出的《医疗事故鉴定书》明确显示上诉人对李某所作的诊疗行为不存在过错，与李某的死亡之间没有因果关系。任某、李某乙等五人对该鉴定书也无异议。对此，原审重审判决在认定事实时丝毫没有提及。司法部《司法程序鉴定通则》第十二条规定了司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范：（一）国家标准和技术规范；（二）司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或者相关行业主管部门制定的行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的行业标准和技术规范。针对溶栓的技术标准和技术规范应当是国家卫生部核定的全国高等医科教材《内科学》的有关内容，上诉人正是根据该内容对李某进行溶栓治疗，并排除溶栓禁忌症的。河南科技大学司法鉴定中心在鉴定时，擅自引入并适用所谓产品说明书标准，明显违背了以上规定。同时，因李某的尸体已不存在，鉴定只是依据李某的家属所说李某死亡时嘴唇、耳周有出血点，即认定该死因（溶栓）是不能排除的，鉴定依据错误。显然，其制作的（2008）临鉴字第X号鉴定意见书，程序违法、依据错误。鉴定书第四部分称，进行了专家会诊，那么是什么时间、什么地点、那些专家参加了、结论是什么事实上根本没有进行专家会诊，鉴定书的这部分是虚假的。总之，（2008）临鉴字第X号鉴定意见书不能作为本案的定案依据。对该鉴定书，上诉人提出重新鉴定后，原审法院没有按照法律程序答复。另外，因本案系发回重审案件，原审法院在2010年6月10日作出过一审判决，原审法院重审判决应当按照2009年的各项标准计算各种损失，按照2010年的标准计算是错误的，因此，上诉人鲁山县人民医院请求：撤销（2010）宝民初字第556—X号民事判决，改判驳回任某、李某乙等五人的诉讼请求或发回重审；诉讼费由被上诉人负担。
任某、李某丙、李某乙、李某戊、李某丁答辩称，上诉人的上诉理由纯属片面认识而缺少依据。该事故鉴定书虽然认定不是医疗事故，但该鉴定书的第八条第（2）项已明确指出“医方病历记录不完善，未见24小时内入院死亡记录，未见连续性病情变化记录，部分记录与医嘱时间不符，违反了卫生部《病历书写基本规范》之规定”，依据上述事实，根据《侵权责任某》第58条规定的违反规章及其他有关诊疗规范，给患者造成损害的，推定医疗机构有过错，为此，上诉人以事故鉴定能证明医方无过错的理由不能成立。上诉人虽然对患者诊断正确，医疗原则和用药符合诊疗常规，但在实施尿激酶溶栓前未排除诸多禁忌症，也应为过错。1.可疑为主动脉夹层为禁忌症，医疗方诊断为“主动脉夹层可能性小”，答辩人认为，主动脉夹层可能性小，而不等于主动脉夹层已完全排除，在没有完全排除主动脉夹层的情况下溶栓存在过错；2.慢性严重高血压病史为禁忌症，医方诊断李某高血压病史六年，脑梗死病史三年，根据使用尿激酶说明书载明的陈旧性脑梗死病人禁用，那么高血压病史6年算不算慢性严重高血压史禁忌症范围内呢脑梗死病史三年，算不算陈旧性脑梗死的禁忌症范围之内呢上诉人没有提供证据证明高血压病史6年，脑梗死病史三年都不属使用尿激酶溶栓的禁忌症范围，根据《民事证据规定》“医疗机构的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和不存在医疗过错承担举证责任”的规定，上诉人没有提供有效证据证明其没有过错，为此，上诉人称在溶栓前以排除禁忌症的理由缺少依据不能成立。
本案原审判决采信的鉴定结论，是经过双方当事人认可的，经法院委托到河南科技司法鉴定中心进行鉴定后作出的。鉴定人员都是大学教授和讲师，都具有鉴定资格，其鉴定人员与双方当事人不存在利害关系，为此，鉴定程序合法。其二、鉴定依据国家标准及行业标准，而上诉人认为该鉴定依据产品说明书标准错误是缺少依据的，尿激酶是经国家卫生部审批许某、生产的药品，上诉人没有提供证据证明尿激酶药品说明书所执行的标准不符合国家规定的标准。作为一个医院，应对国家审批生产的药品不应产生怀疑态度，应根据药品说明书对药品的性能及医疗范围和禁忌范围内使用，现医方脱离药品的性能及医疗范围和禁忌范围内用药治病，而依据教材作为标准来判断是非，显然是纸上谈兵。河南科技大学司法鉴定书认定事实清楚，依据科学，结论明确公正，完全可以作为证据使用。依据《民事诉讼证据》第二十七条之规定，申请重新鉴定应提出证据证明存在四种情形之一的，可重新鉴定，而医方没有提出重新鉴定的证据和理由，原审法院不同意重新鉴定是正确的。据此，原审判决采信了河南科大司法鉴定是正确的。另外，上诉人称“一审判决计算标准错误”的理由不能成立。原审重审后的判决依据上一年度河南省城镇居民人均可支配收入及全省在岗职工平均工资数额，符合最高法院的有关司法解释。
综上，答辩人认为上诉人的上诉理由均不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审查明：1.本案纠纷，任某、李某乙等曾以医疗事故损害赔偿向鲁山县人民法院提起诉讼，经鲁山县人民法院委托，平顶山市医学会于2008年3月28日出具了（2008)X号医疗事故技术鉴定书，认定不构成医疗事故，任某、李某乙等遂撤回起诉；2.本案为任某、李某乙等五人以医疗过错损害赔偿为由于2008年8月4日向鲁山县人民法院提起诉讼的。2010年1月，鲁山县人民法院以鲁山县人民医院有关领导为该县X组成人员，无法排除对方当事人的合理怀疑为由，经请示由本院指定宝丰县人民法院管辖的。
二审查明的其他事实与原审法院重审查明的事实相一致。
本院认为，在医患纠纷中，诊疗单位是否应当承担患者受损的责任，应当考量其诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，并不以病例是否构成医疗事故作为评价标准。《医疗事故处理条例》实施后，因该条例第四十九条在明确了医疗事故赔偿考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任某度和医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素外，单列一款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”此规定限制了医疗机构承担责任某前提是医疗损害必须构成医疗事故，那么，患者如果在医疗机构的诊疗活动中受到有实际损害，但经医学会评定未构成医疗事故，就不能依据《医疗事故处理条例》得到救济，违背了民事权利受损应获得救济的民法基本原理。对此问题，最高人民法院颁行了《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》【法（2003）X号】，规定了条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，起诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。从此说明，在医患纠纷中，诊疗单位是否应当承担患者受损的责任，应当考量其诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，并不以病例是否构成医疗事故作为评价标准。本案中，李某在上诉人鲁山县人民医院接受诊疗而死亡，经平顶山市医学会鉴定不构成医疗事故，但不能以此排除上诉人应当承担的相关责任。应当考量上诉人的诊疗行为是否存在过错以及与死亡的损害后果是否存在因果关系。因此，上诉人称本案病例不构成医疗事故，从而推定其诊疗行为不存在过错，与李某的死亡之间没有因果关系，其不应承担赔偿责任某理由不能成立，本院不予支持。
河南科技大学司法鉴定中心（2008）临鉴字第X号鉴定意见书，对上诉人诊疗行为溶栓的处理、李某的死亡原因、以及诊疗行为与李某死亡后果之间的因果关系进行了详细分析说明后，出具“院方在采取溶栓措施前未排除诸多禁忌症，溶栓期间的检测不到位，对可能出现的不利情况估计不足，没有采取相应防范措施等应为过错，因而不能排除此与李某的死亡存在因果关系（参与度40%—70%，供参考）”的明确意见。该鉴定关于溶栓的处理采用了《内科学》教材和对李某进行溶栓所用的尿激酶《说明书》标准。关于尿激酶，是经国家行政管理部门审批、许某、生产的药品，其药品使用说明书应当作为使用该药品的有效依据，上述鉴定意见书把对李某进行溶栓所用的尿激酶《说明书》作为采信标准，并无不当。上诉人所称此违反了司法部《司法程序鉴定通则》有关规定、依据错误的理由亦不能成立，本院不予支持。鉴定意见书分析说明部分载明，鉴定经过了专家会诊，对此，上诉人认为是虚假的。是否经过专家会诊是鉴定程序问题，上诉人没有提供未经专家会诊，即不能采信鉴定结论的法律依据，因此，其上诉称该鉴定结论不能作为定案依据的主张本院无法支持。
关于上诉人对鉴定结论有异议，申请重新鉴定，原审法院没有答复的问题，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条明确规定了法院应予准许某新鉴定的四种情形，即：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格；鉴定程序严重违法；鉴定结论明显依据不足和经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。经本院审查，本案中的（2008）临鉴字第X号鉴定意见书，不存在以上四种情形，，本案当然不发生准许某新鉴定的问题。换句话说，即（2008）临鉴字第X号鉴定意见书，不影响案件的正确处理，因此，上诉人称原审法院没有答复，二审法院应当发回重审的理由不能成立，本院也不予支持。另外，上诉人称本案系发回重审案件，原审法院重审判决依据重审时上一年度即2010年度的河南省城镇居民人均可支配收入及全省在岗职工平均工资数额，计算各项赔偿数额是错误的，应当按照第一次开庭辩论的上一年度即2009年度的标准计算。该主张没有法律依据，且考虑经济发展，物价上涨的社会现实，适用2010年的标准计算各种损失，既不违背最高人民法院人身损害司法解释的规定，也能够较好地保护被上诉人本案中主张的合法权益，所以，上诉人上述所称，本院不予采信。
综上所述，原审法院重审判决查明事实清楚，适用法律正确，处理结果得当，故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3594元由上诉人鲁山县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长梁桂喜
审判员戴铁牛
代理审判员石天旭
二○一一年十月二十日
书记员乔国锋
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