上诉人（原审原告）卢某。
上诉人（原审原告）杨某。
上述两上诉人共同委托代理人黄远雄。
上述两上诉人共同委托代理人覃守强。
被上诉人（原审被告）南宁市第二人民医院。
法定代表人李某乙。
委托代理人李某乙。
上诉人卢某、杨某因与被上诉人南宁市第二人民医院（以下简称南宁市二医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市X区人民法院（2010）江民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年2月28日受理后，依法组成合议庭，并于2012年4月12日公开开庭进行审理。上诉人卢某、杨某共同委托代理人黄远雄、覃守强，被上诉人南宁市二医院委托代理人李某乙均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：患者卢某松于2010年2月7日17时15分以“全身多处挤压伤”急诊收入南宁市二医院治疗。南宁市二医院2010年2月7日18：47的病历记载：患者自述当日上午8：00发生交通事故后被驾驶舱挤压致伤腰部、腹某、双下肢。伤后腰部、腹某、双下肢疼痛，双下肢活动受限，肢体麻木。胸廓检查：右胸壁见散在皮肤出血点，左胸壁下部局部压痛，胸廓挤压试验可疑阳性未及骨折征等。入院诊断为：1、全身多处挤压伤并休克；2、左侧竖脊肌、腰方肌挫伤；3、全身多处皮肤软组织挫伤；4、泌尿系损伤。因病情危重，南宁市二医院当日向卢某松家属下病危通知并将卢某松转ICU治疗。同日20时55分南宁市二医院修正诊断为：1、挤压综合症合并急性肾损伤；2、休克；3、严重代谢性酸中毒；4、左侧竖脊肌、腰方肌挫伤；5、全身多处皮肤软组织挫伤；6、泌尿系损伤。2010年2月8日补充诊断为：右侧胸腔积液、腹某。2010年2月12日补充诊断为右侧外伤性气胸。同年2月23日补充诊断为双侧胸腔积液。同年3月3日补充诊断为肺部感染。同年3月7日补充诊断为右侧血胸。
2010年2月8日10：39的病历记载：B超检查：……双肾弥漫性病变，右侧胸腔积液……。同日18：30病历记载：目前检查发现各种酶学明显增高，病情危重，有行CRRT治疗的指征。自2月8日00时30分开始对其行CRRT治疗。同日20：39的病历记载：请广西医科大学一附院教授会诊，同意南宁市二医院的诊断，在治疗上持续予CRRT治疗。2010年2月9日18：05的病历记载：从2010年2月8日00：30开始持续性CRRT治疗，病情已有所好转，监测各种酶学均明显下降，但根据病情仍需持续不间断治疗。2010年2月11日1时10分病历记载：经复查胸片提示有胸腔积液较前增多，胸部B超示右胸腔内控及液性暗某，对卢某松行右侧胸腔穿刺置管引流术，抽出约600ML胸腔积液。2010年2月13日病历记载：……提示患者的病情较前控制，但是仍然为无尿，肾功能恢复差，右侧胸腔闭式引流管口仍渗血明显，血常规提示血容量较前上升，仍处于较低水平，患者病情危重。至2010年3月4日前，患者生命征尚能维持在稍平稳的状态。2010年3月4日，患者出现呼吸困难明显等症状，南宁市二医院对患者予以继续加强抗感染、抗心衰及抽胸水等治疗，维持生命征。2010年3月7日，南宁市二医院对患者补充诊断：右侧血胸，并于当日17时30分和19时05分分别实施右侧胸腔闭式引流术、右侧剖胸探查术和胸壁出血止血术等手术，手术过程顺利。术后给予对症支持处理，患者病情不稳定。2010年3月9日5时10分，患者血压下降为0，经全力抢救至2010年3月9日10时40分许，患者心跳呼吸停止仍未能恢复，心脏停博，经抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断为：1、挤压综合症合并急性肾损伤；2、休克；3、严重代谢性酸中毒；4、左侧竖脊肌、腰方肌挫伤；5、全身多处皮肤软组织挫伤；6、泌尿系损伤；7、胸腔积液；8、腹某；9、右侧外伤性气胸；10、肺部感染；11、右侧血胸。
患者卢某松死亡后，南宁市二医院于当日上午11时向患者家属出示《尸检同意书》，征询患者家属对患者尸检的书面意见，并明确告知：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任”。同日上午11时45分，患者的堂叔卢某波代患者的父亲卢某在《尸检同意书》“家属对尸检的书面意见”一栏明确签署意见为：“不同意尸检”。患者家属签字后，尸体未经解剖，已做火化处理。
2010年7月20日，根据南宁市二医院的申请，由双方共同选定广西科桂司法鉴定中心进行医疗过错责任鉴定，鉴定事项为：1、南宁市第二人民医院对卢某松的医疗行为是否有过错2、该医疗行为与卢某松死亡是否存在因果关系2010年8月11日，广西科桂司法鉴定中心以患者“死亡后未进行尸体解剖病理检查，对其死因难以明确。且其病情危重，所患疾病较多，缺乏尸检病理检查，以致对各器官的病理变化难以分析”为由，将该案退回。2010年9月21日，根据南宁市二医院的申请，法院再次委托南宁市医学会对该案进行医疗事故鉴定，鉴定事项为：1、南宁市二医院对卢某松的医疗行为是否有过错2、南宁市二医院医疗行为与卢某松的死亡是否存在因果关系3、本案是否构成医疗事故2010年11月30日，南宁市医学会作出南宁医鉴【2010】X号《医疗事故技术鉴定书》，该《医疗事故技术鉴定书》的分析意见为：1、根据患者入院时的临床表现及Ｂ超、胸部Ｘ光线照片等检查结果，患者没有血气胸的诊断依据。2010年2月8日开始出现右侧胸腔积液，医方已给予相应处理。根据患者的胸腔引流量及引流液性质情况分析，2010年３月７日前没有剖胸探查的指征；2、根据现有病历材料，无证据证明患者大出血为医方实施右侧胸腔穿刺术及右侧胸腔闭式引流术损伤大血管所致；3、患者存在持续少尿、无尿及多器官功能障碍，有进行CRRT（连续肾脏替代治疗）的指征；4、医方的整个诊疗措施没有违反医疗规范；5、患者的死亡原因考虑为：自身严重创伤基础上出现失血性休克、多器官功能障碍综合征。因缺乏尸体病理学检查结果，患者死亡的确切原因不能明确。该《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
卢某、杨某在庭审时又提出要求对医院是否漏诊血胸进行重新鉴定，南宁市二医院亦表示愿意配合。在法院要求卢某、杨某提交书面申请明确重新鉴定的理由时，其又提出，医学会的鉴定违反诉讼程序，无证据效力；患者胸腔长期出血、医院未及时手术的证据已充分，任何正常人均可正确认定；未存在肾功能衰竭却通过长期预防性血透高额收费的事实也不属鉴定范畴；只有人民法院认为需要鉴定才能认定的问题，卢某、杨某才申请鉴定。
一审法院认为：卢某、杨某以南宁市二医院在对受害人卢某松进行诊疗过程中具有过错，导致卢某松死亡为由，要求南宁市二医院承担民事赔偿责任，双方之间形成医疗损害赔偿关系。因医疗损害赔偿纠纷系特殊侵权案件，在患方已证明其与医方有医疗关系且患者在医疗关系中受到伤害的前提下，应由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案卢某、杨某提出南宁市二医院漏诊进行性血胸，导致未能及早剖胸止血，且错误长期持续血透治疗肾脏，其诉涉的医疗行为具有较强的专业性，需要对应领域权威专业人员的判断和认定，故对该医疗行为鉴定是否具有过错，是本案定案的重要依据。因医方有义务对其自身不具有过错负举证责任，故此鉴定，理应由南宁市二医院负责申请进行。卢某、杨某以教科书为证提出南宁市二医院漏诊患者胸部损伤和进行性血胸，还提出胸腔长期出血、人体长期、大量出血必然导致死亡属一般社会经验，无需专业人士鉴定即可正确判定的观点有失偏颇，虽然人体长期大量出血会导致死亡确为正常人所知，但该大量出血的结果与医方的医疗行为之间是否有因果关系，患者每日引流的出血量是否符合血胸开胸探查的指征，因病患各人具体情况不同，非对照医用教科书即可简单定论，如若则凡正常人均可捧教科书对医疗机构之医疗行为大加评判及指责，由此所导之医疗方向应非民众所喜。故对卢某、杨某上述不需鉴定的主张，法院无法采信。
对于鉴定机构的选择，双方已首选广西科桂司法鉴定所进行医疗过错的鉴定，但广西科桂司法鉴定中心以患者死亡后未进行尸体解剖病理检查、对其死因难以明确等为由，表明无法鉴定。而南宁市二医院对死者尸体解剖问题已向死者家属作出释明，在此问题上南宁市二医院不具有过错。南宁市二医院继而申请向南宁市医学会做医疗事故和医疗过错鉴定，卢某、杨某则认为医疗过错不应由南宁市医学会鉴定、本案并非医疗事故纠纷且鉴定机构与南宁市二医院有关系为由不予同意。医疗事故鉴定虽非医疗损害赔偿纠纷的必经程序，但最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]X号）第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉讼到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，由此可见，如该医疗行为经鉴定属医疗事故且医方以医疗事故抗辩，本案则应当按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿数额。故南宁市二医院申请对其诊疗行为进行是否医疗事故的鉴定并未超越本案的审理范围。医学会进行医疗事故鉴定的人员是从具备法定条件的医疗卫生技术专业人员组成的专家库中随机抽取，其理应具有较高的职业素养，其鉴定的对象即是医疗人员在诊疗过程中是否违反法律法规、是否具有过失，损害后果与前述行为是否有因果关系且是否达到医疗事故程度，其在医疗事故鉴定过程中即能鉴别医疗人员是否具有过错，而并非只能依赖于司法鉴定机构才能进行过错鉴定。卢某、杨某提出医学会的专家库中即有广西医科大学的医学专家，南宁市二医院系广西医科大学的附属医院。如卢某、杨某的提法能成为医学会鉴定结论不能采信的理由，则医学会已无成立之必要。另外，法院送交医学会鉴定的相关病历材料，均在鉴定前组织双方当事人进行质证。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，本案医疗纠纷的鉴定主体、鉴定程序并未违反相关法律规定，鉴定依据真实充分，其鉴定结论可以成为人民法院审理医疗纠纷案件的重要证据予以采信。卢某、杨某在庭上提出重新鉴定申请，但又坚持本案双方争议的医院是否存在漏诊、CRRT是否有根据的问题不需要鉴定，因卢某、杨某并无符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的可以重新鉴定的法定情形，法院不再组织进行重新鉴定。
因南宁市医学会在对本案所涉医疗事件的医疗事故技术鉴定中已经明确了分析意见和具体结论，南宁市二医院作为医疗机构已经举证证实了其对患者卢某松的医疗行为不存在过错，卢某、杨某要求南宁市二医院因过错承担全部责任并赔偿其损失的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百零六条第二款、最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项、第二十七条、第七十一条之规定，判决如下：驳回卢某、杨某的诉讼请求。案件受理费5199元(已申请缓交3699元，实际交纳1500元)，鉴定费2200元，由卢某、杨某负担。
上诉人卢某、杨某上诉称：一、卢某松车祸胸部外伤入院后，以胸腔出血为主要病情，被上诉人不认真检查，医生不发现右肩胛有5×5CM伤口，尽管每天从胸腔引(抽)出鲜红色、暗某、淡红色血液，达到“中量”、达到850毫升，红细胞计数进行性下降；气胸，肺压缩达50％以上；但是，在住院28天中，被上诉人漏诊胸腔出血，没有根据医疗规则剖胸手术，而是为了收取高额医疗费，对不存在肾功能衰竭的胸腔患者，天天进行持续血液透析，最后，卢某松因胸腔出血死亡。一审法院故意撇开胸腔出血的事实和应当剖胸的规范，作枉法裁判。被上诉人不认真检查，不发现“右肩胛有5×5CM伤口”。卢某松胸部外伤入院，门诊医生未进行胸部检查，记录“胸廓无压痛”，只做腰部、腹某CT，不做胸部CT，请会诊的是泌尿外科而不是胸外科，漏诊胸部外伤、气血胸，无根据地诱导挤压伤综合征的错误诊断。收住院后，医生虽查见胸壁出血点，胸壁压痛、胸廓挤压试验可疑阳性，但不列为异常，不在“专科检查”项下记载，未查见“右肩胛5×5CM伤口”，同样不做胸部CT检查。入院诊断、修正诊断，长期漏诊最致命的胸腔出血，误诊为挤压伤综合征，治疗了不存在的疾病—肾功能衰竭，入ICU错误地血透28天，非法收取医疗费35万元。二、明知进行性、活动性血胸，胸腔持续出血、气胸28天，不诊断为血胸，不按照医疗规则手术剖胸止血。A、肺压缩50%，见《放射检查报告》。B、脉搏加快，从入院时92-96次／分，四个小时后增至120次／分；血压降、注射补充血容量，仍然不稳定，诊断为休克。C、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性下降。D、引流(抽)出鲜红、暗某、淡红性质的血性液。三、被上诉人严重违反“应当剖胸”的医疗规则。气胸处理规则“疑有出血，要（应）剖胸，止血”。进行性血胸诊断征象是脉搏加快，血压降低，虽经补充血容量血压仍然不稳定和引流每小时超过200毫升，持续3小时及血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性下降。进行性血胸的治疗规则应及时开胸探查手术。卢某松最终因“右侧血胸”死亡，完全排除血胸外其他死亡原因。休克、酸中毒、肌损伤、胸腔积液、腹某、气胸、感染是正确的，但只是损伤的病理过程，或伴随表现，不是死亡的原因，与死亡没有联系。挤压伤综合征合并急性肾功能衰竭不存在，长期血透收费35万的假诊断。挤压伤综合征不存在，没有大面积受压的事实，没有长时间激烈疼痛的主诉，没有检验数据支持。急性肾功能衰竭不存在。急性肾功能衰竭确认根据是无尿(每24小时100毫升以下)、肌酐88．4umo／L以上、尿素氮442umo／L，血钾66．5mmol／L以上。卢某松入院时门诊导尿300毫升（入院后一直误为200毫升），尿素氮在10．99mmol／L，肌酐94．0umo／血钾3．5mmol／L,远远低于急性肾功能衰竭的诊断标准。卢某松无急性肾功能衰竭，其急性肾功能轻度改变远远未达到肌酐442umo/L、血钾6.5mmol／L以上的适应标准，不适应血透(CRRT)标准。医疗鉴定违反法定程序，一审判决违反法定程序，隐瞒上诉人主张的全部法律事实和行为规则。一审判决适用法律错误，枉法裁判。请求二审法院根据事实和法律公正判决，判决被上诉人赔偿上诉人519993元（其中医疗费210000元、死亡赔偿金282920元、丧葬费7073元、精神抚慰金20000元）。
被上诉人南宁市二医院答辩称：1、被上诉人的诊疗过程是符合规范的，诊疗正确，卢某松车祸后急诊入院，诊断为“全身多处挤压伤、全身多处软组织挫伤、泌尿损伤”，在治疗过程中又陆续发现了其他病情，在2010年3月7日补充诊断为右侧血胸，被上诉人的诊断是正确的。2、被上诉人的辅助检查即使完备，在出现血气胸的时候，又给输血止血，治疗是非常复杂的，治疗措施是正确的。3、医院采取一系列的抢救措施，但是总归患者的病情是复杂的，导致卢某松死亡的是多处挤压伤死亡的，挤压后就会有炎性的综合症，死亡率是非常的高。上诉人一再强调出现的血胸是捅破血管大出血死亡，但是病历上说是胸腔弥漫性渗血，患者病情复杂。卢某松的死亡，是并发症引起，被上诉人是不应当承担责任的。上诉人的上诉没有事实和法律依据。
本案的争议焦点是：1.被上诉人对卢某松的诊疗行为是否有过错被上诉人的诊疗行为与卢某松的死亡结果是否存在因果关系2.上诉人的各项诉讼请求有何事实和法律依据
双方当事人除依据一审提交的证据陈述诉辩主张外,未提供新证据。
上诉人认为一审判决遗漏查明下列事实：1、卢某松经抢救入院后医院漏查了的右肩胛有5×5CM开放性的损伤；2、卢某松经过X光放射检查报告，发现卢某松的肺部被压缩了50%；3、病历里反映“入院后患者的脉搏很快，血压很低”这些都是血胸的表现；4、卢某松的所有检验报告是进行性贫血；5、病情记录里面天天从胸腔里面出血，但是3月7日前诊断报告里都没有血胸的内容；6、关于肾功能，卢某松入院时是有尿的，化验检查以及病人表现没有肾功能衰竭的表现。
被上诉人认为上诉人上述意见其已向南宁市医学会作过陈述。
本院对上诉人上述意见认为，对入患者院后的脉搏很快，血压很低这一事实被上诉人未否认，但上诉人仅此推断这是血胸的表现，这是上诉人个人意见，本院不予认定是事实。同理，上诉人认为卢某松没有肾功能衰竭的表现，本院亦不认定是事实，其余的被上诉人无异议，本院认定是本案的事实。
一审判决查明的事实无误，本院予以确认。
本院认为：关于被上诉人对卢某松的诊疗行为是否存在过错及该诊疗行为与卢某松的死亡结果是否有因果关系的问题。一审法院依法委托南宁市医学会对被上诉人的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与卢某松的死亡结果是否有因果关系以及是否构成医疗事故进行了鉴定。该学会作出了《医疗事故技术鉴定书》，并对上诉人所提出的被上诉人漏诊血胸、卢某松未存在肾功能衰竭却通过长期预防性血透高额收费以及卢某松死亡直接原因是血胸等问题进行了分析，最后认定：2010年3月7日前没有剖胸探查的指征；患者存在持续少尿、无尿及多器官功能障碍，有进行CRRT（连续肾脏替代治疗）的指征；医方的整个诊疗措施没有违反医疗规范；患者的死亡原因考虑为自身严重创伤基础上出现失血性休克和多器官功能障碍综合征。因缺乏尸体病理学检查结果，患者死亡的确切原因不能明确。该《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论为本病例不属于医疗事故。南宁市医学会做出的上述鉴定结论系由具有专门资质的鉴定人员根据全面的证据材料，并依据科学的鉴定方法作出，一审法院采信该鉴定结论并无不当。上诉人虽对该鉴定结论有异议，但未提供反驳证据予以推翻，本院不予采纳。上诉人无新的证据证实该鉴定结论缺乏证据、鉴定机构和鉴定人员不具备资质，或鉴定人员徇私舞弊等情况，故本案无重新鉴定必要，上诉人申请重新鉴定的请求，本院不予支持。由于卢某松的家属拒绝对卢某松进行尸检，以致不能明确卢某松死亡的确切原因，现上诉人主张卢某松死亡原因系血胸所致，本院不予采信。南宁市医学会已做出鉴定认定被上诉人对卢某松的诊疗行为不存在过错，故上诉人要求被上诉人承担民事赔偿责任没有事实和法律依据，本院不予支持。关于鉴定费负担问题。被上诉人有法定义务对其诊疗行为是否有过错进行举证，故鉴定费2200元应由被上诉人负担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项及第一百五十八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费5199元由卢某、杨某负担，鉴定费2200元由南宁市第二人民医院负担。二审案件受理费5199元，由卢某、杨某负担。
本判决为终审判决。
审判长张雪梅
代理审判员骆祖进
代理审判员梁永光
二○一二年五月十二日
书记员梁旖璇
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
（二）原判决适用法律错误的，依法改判；
（三）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。
第一百五十八条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。
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