广东省佛山市中级人民法院
民事判决书
(2003)佛中法民一终字第X号
上诉人(原审原告)史某甲，男，汉族，X年X月X日出生，住所（略），现住佛山市南海区X镇沙水出租屋X号。
上诉人(原审原告)史某乙，男，汉族，X年X月X日出生，住所（略），现住佛山市南海区X镇沙水出租屋X号。
法定代理人史某甲，系史某乙之父。
上诉人(原审原告)史某丙，男，汉族，X年X月X日出生，住所（略），现住佛山市南海区X镇沙水出租屋X号。
法定代理人史某甲，系史某乙之父。
上诉人(原审原告)王某某(又名王某芳)，女，汉族，X年X月X日出生，住所（略），现住佛山市南海区X镇沙水出租屋X号。
委托代理人史某甲。
被上诉人(原审被告)佛山市南海区X镇医院，住所地：佛山市南海区X镇松岗大道X号。
法定代表人郑某某，院长。
委托代理人周某某，该医院工作人员。
委托代理人刘华，广东岭南律师事务所律师。
上诉人史某甲、史某乙、史某丙、王某某因与佛山市南海区X镇医院(以下简称松岗医院)医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院(2002)南民一初字第2267－X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审判决认定：2002年8月29日10时，孕妇李艳萍(史某甲之妻，28岁，河南省人)因宫内妊娠41周某求终止妊娠入住松岗医院妇产科，查体：生命体征平稳，宫高40cm，L0A，胎心好头未入盆，骨盆正常。住院后行相关辅助检查：血常规，血型，凝血四项，肝功三项，尿常规未见异常。行B超检查提示：胎盆功能III期，胎头双顶径9.4cm，羊水4.1cm。松岗医院考虑孕妇宫内妊娠时间，B超提示胎盆功能，而且胎儿较大(估计胎儿重4000克)，胎头未入盆的情况，建议行剖宫产术，但孕妇拒绝手术要求先滴宫缩剂，由其丈夫签字要求试产。孕妇于同日12时进产房，阴检正常，医院予静滴催产素催产。19时15分，宫口全开，S，宫缩好，胎心音140次／分，上台接产；19时30分，S，胎心音突然减慢且不规则，约70一80次／分，医院立刻加大氧流量，指导产妇摒气用力，做好阴道助产准备及新生儿抢救准备同时呼叫儿科，向产妇丈夫交待病情并告知新生儿窒息的可能。19时45分，阴道分娩一活男婴(取名史某乙)，体重4500克，即时（略）评分2分，予以新法复苏、气管插管后，给氧等抢救措施，5分钟后评4分，10分钟后评5分，予肌注钠洛酮0.2mg、静推（略）、地塞米松2mg、10％（略）＋青霉素钠40万单位静滴，婴儿自主呼吸逐渐恢复，心率120次／分，肌张力逐渐恢复。20分钟后评8分，30分钟后婴儿能啼哭，但单音，不连续，此后拨管一直在抢救台保暖，1小时后新生儿有轻微抽搐，松岗医院与患者家属商量建议转上级医院，家属同意后，即打电话请原南海市人民医院儿科会诊，22时30分新生儿转原南海市人民医院抢救治疗。胎儿娩出后20分钟，胎盘完整娩出，产后10分钟(约20时15分钟)，阴道流血多，量约（略），血呈暗红色，未见明显血凝块，血压60/（略），心率110次/分，呼吸24次／分。松岗医院即行软产道检查，按摩子官，嘱静推缩宫素20单位，原液体中加入缩宫素20单犯静滴，子宫收缩可，会阴、阴道、宫颈均未见裂伤，卵圆钳钳夹纱块擦拭官腔，清出少许胎膜组织，子宫收缩硬，但仍间歇有活动性暗红色血液流出，未见明显血凝块，疑DIC，不能排除羊水栓塞，即给予地塞米松，非那根，氨茶碱静推并双管补液，并立即呼叫二线值班医生。同时与产妇家属交代新生儿复苏情况及产妇病情。20时30分，主治医师到场检查，指示予止血药、胶体液、晶体液、加强宫缩等对症及抗休克处理。抽血查凝血四项，交叉配血，准备输同型血（略），继续观察，同时告知家属病情。21时，患者贫血貌，神智尚清，查血压60／（略），心率110次／分，双肺未闻干湿性罗音，腹软，子官收缩硬，仍间歇有阴道流血。继续加快补液速度和对症处理。此时，化验血四项有问题，疑DIC，即电话清上级医院原南海市人民医院妇产科专家会诊和支缓药品，同时再次向家属交代病情。21时15分，凝血四项报告异常，初步诊断D1C。22时25分，南海医院妇产科医生到产房检查，考虑为产后大出血、DIC，指示告知家属病危，即送手术室拟行腹式全子宫切除术，并将手术的必要性、意外情况及随时死亡的可能性告知家属，家属表示愿意接受手术并签手术同意书。22时50分，产妇送进手术室，23时，产妇出现烦躁不安，神志不清，即行双侧大隐静脉切开保证输液滤道通畅。23时20分，产妇首次出现心跳、呼吸停止，血压测不到，医院立即进行抢救，23时26分心脏恢复搏动，产妇分别于23时45分、8月30日0时50分心脏再度停止跳动，经抢救均复跳。1时50分，手术开始，2时10分切除子宫，2时40分手术结束。术中心博曾停止2次，经抢救复跳。3时08分，心脏第6次停跳，处理后3时17分复跳。至此共输血（略），输液为（略）左右。3时30分将产妇送回妇产科病房。4时41分第7次出现心跳停止，经抢救无效死亡。死亡诊断：1、羊水检塞；2、DIC。直接原因为DIC导致全身各器官出血、功能衰竭而死亡。经中山大学中山医学院法医鉴定中心体尸体解剖，结论：李艳萍符合羊水栓塞症，继发DIC、失血性休克死亡，松岗医院支付了李艳萍尸体解剖检验鉴定费5000元。李艳萍在松岗医院发生医疗费用共8177.42元，尚未结算。李艳萍尸体于2003年4月29日火化，其家属因此而支付了火化、停尸费用（略）元。诉讼中，原审法院于2003年1月21日委托佛山市医学会对本病例是否属于医疗事故进行鉴定。佛山市医学会于同年4月3日作出医鉴办字[2003]X号医疗事故技术鉴定书。佛山市医学会认为：1、本例尸检为羊水栓塞症，说明该患者死亡的直接原因为羊水栓塞继发D1C、多脏器功能衰竭。而羊水栓塞是孕妇发生的最严重、凶险、难以预测的并发症，其死亡率高达70－80％，当该患者出现产后出血、DIC时，医院己根据现有条件进行了相应的抢救。2、本例使用催产素无绝对禁忌症，在使用过程中有不当之处。如在胎心减慢时未能及时停用催产素。此外在治疗抢救方案方面由于医疗技术水平所限也存在某些不足。但这些不足不是造成本病例发生羊水栓塞、继发DIC以致患者死亡的直接原因。根据《医疗事故处理条例》第三十三条第一条第(三)项的规定，本例不属医疗事故。
原审法院认为：本案的争议焦点是本病例是否属医疗事故，对此原审法院已委托佛山市医学会作出医疗事故技术鉴定结论，本例不属医疗事故。原告虽提出异议并申请重新鉴定，但没有足以反驳的相反证据和理由及举证证实有人民法院应准许重新鉴定的情形，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，第二十七条、第七十一条的规定，原审法院对该鉴定结论的证明力予以认定。松岗医院不需对上诉人因此所遭受的损失进行赔偿。上诉人的诉讼请求无理，原审法院不予支持。为此，依照《医疗事汝处理条例》第三十三条第一条第(三)项、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九的规定，判决如下：驳回史某甲、史某乙、史某丙、王某某的诉讼请求。
上诉人史某甲、史某乙、史某丙、王某某不服原判，向本院上诉称:上诉请求为：一、撤销(2002)南民一初字第2267－X号民事判决。二、请求对李艳萍在松岗医院分娩过程中死亡是否属于医疗事故，由广东省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。三、请求判令松岗医院赔偿医疗费，丧葬费、交通费等8689元，尸体保存费、火化费（略）元，被护养人生活费共（略）元(史某丙（略）元，史某乙（略）元，王某某（略）元)，精神抚慰金（略）元。四、由松岗医院承担本案一、二审诉讼费用，鉴定费用。事实与理由为佛山市医学会[2003]X号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论明显依据不足。根据《医疗事故处理条例》第二条：“本条例所称医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”松岗医院违反《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》的有关规定，又造成产妇李艳萍的死亡，松岗医院的行为已构成医疗事故，松岗医院在整个事故中存在几点过失，具体如下：1、在产前未能明确诊断胎儿为“巨大儿”，这点被佛山市医学会[2003]X号医疗事故技术鉴定书所确定，松岗医院在产前诊断胎儿可能较大，并没有重视这一可能性，导致以后的接产手术存在错误。2、因松岗医院未明确诊断胎儿为“巨大儿”，而盲目使用催产素。根据《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》中关于催产素使用常规，催产素使用的“禁忌症”第四条规定“巨大儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史某慎用”，这也已被佛山市医学会的鉴定书确定为松岗医院的过失，正是由于松岗医院滥用催产素，才导致产妇出现羊水栓塞，医学认为羊水栓塞的诱因通常有以下几种：胎膜早破、宫缩过强、催产素应用不当、高龄产妇、多胎经产、胎盘早期剥离、子宫破裂或手术产、死胎不下。在这些诱因中，产妇李艳萍符合催产素应用不当，因此李艳萍之死是因松岗医院滥用催产素，导致羊水栓塞，佛山市医学会医疗事故技术鉴定书确定产妇是因羊水栓塞继发DIC、多脏器功能衰竭而死亡，但鉴定书没有确定导致羊水栓塞原因。3、松岗医院在导致产妇羊水栓塞后，抢救不力。在临床医学上，对羊水栓塞的抢救是用争分夺秒来形容，越及时对症处理，治愈的机会就越大，而在本案中，产妇在8月29日20时15分阴道大量出血不止，就要考虑羊水栓塞，尽快做手术，而事实上是到22点45分，南海市人民医院妇产科医生到来才指示做了宫切除术，已经耽误抢救时间，导致产妇最终死亡，这是松岗医院在抢救时第一个过失，另一过失是松岗医院给产妇输血量不足，导致产妇功能衰竭，产妇为DIC，大量流血不止，需要输入大量的血来平衡，但直到24点，一共才给产妇输入（略）血，这对DIC病人来说是迟迟不够的。4、松岗医院自身医疗技术水平不足，盲目自信，这也是对产妇抢救不成功的因素，根据《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》中“转诊原则”第1规定：“对是有产后出血高危因素的孕妇，应在近预产期或临产时，上转至有输血抢救条件的医疗保健机构。”而“巨大儿”属于这一类，第二条规定：“对分娩时发生的产后出血，如乡镇卫生院不具抢救条件，应在进行紧急处理后，立即上转。”产妇是失血过多，松岗医院无足够的血补充而功能衰竭，又由于松岗医院在羊水栓塞治疗方面水平较低，错过了最佳抢救时机，这些因素都足以导致产妇死亡，佛山市医学会医疗事故技术鉴定书违背事实。如果松岗医院能明确诊断出“巨大儿”，就不会有滥用催产素的错误；如果不滥用催产素，产妇就不会出现羊水栓塞；如果羊水栓塞后能得到及时有力的抢救，或者产前就将产妇转至上级医院，悲剧就不会发生，但由于松岗医院的以上过失，最终导致无法挽回的悲剧。因此，松岗医院必须承担产妇李艳萍之死的全部责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。因此如果松岗医院否认自己存在的过失，必须举出足够的证据。综上所述，松岗医院既严重违反了《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》的有关规定，又直接导致李艳萍死亡，已经构成医疗事故组成要件，构成了严重医疗事故。二、原审判中提到松岗医院建议孕妇行剖官产术，遭到孕妇拒绝，这一点与事实不符，因产妇已死，已是死无对证，医院无任何证据证明孕妇拒绝剖宫产术。相反，上诉方提出剖宫产时，院方说应该没问题，若需剖宫产，院方会掌握时间剖宫的，松岗医院说孕妇拒绝剖宫产是在推卸责任。该医院并没有提出剖宫产术的建议：同时松岗医院的病情记录中有多处涂改痕迹；这些情况请上级法院予以重视。根据上述理由，请求上级人民法院依据事实与法律，维护上诉人的合法权益。
上诉人史某甲、史某丙、史某乙、王某某对其陈述在本院审理过程中未提供新的证据。
被上诉人松岗医院答辩如下：原审判决认定事实清楚，适用法律适当，请求维持原判。
被上诉人松岗医院为其辩解在本院审理过程中未提供新的证据。
经审查，本院对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为:本案属医疗赔偿纠纷。当事人争议的焦点为松岗医院在为产妇李艳萍进行治疗的过程中是否有过错以及李艳萍的死亡是否属于医疗事故。
在一审审理期间，原审法院已委托佛山市医学会进行医疗事故技术鉴定，其结论是本例不属医疗事故。虽然上诉人对该结论提出异议并申请重新鉴定，但未能提出证据证实鉴定结论明显依据不足或存在不能作为证据等应准许重新鉴定的情形，其没有足以反驳的相反证据和理由，故该鉴定结论的证明力可以认定。
依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项的规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，而松岗医院未能举证充分证实其医疗行为与产妇李艳萍死亡这一损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错；并且，在佛山市医学会在鉴定结论中，已明确“本例使用催产素无绝对禁忌症，在使用过程中有不当之处。如在胎心减慢时未能及时停用催产素。此外在治疗抢救方面由于医疗水平所限也存在某些不足。”而松岗医院对该鉴定结论并无异议，因此，本案中松岗医院的医疗行为虽然不属于医疗事故，但可以认定松岗医院的医疗行为对李艳萍的死亡有过错，其过错行为与李艳萍的死亡有因果关系。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，松岗医院应当承担相应的侵权责任。结合鉴定结论中确定的“这些不足不是造成本病例发生羊水栓塞、继发DIC以致患者死亡的直接原因。”本院认为松岗医院应对因李艳萍死亡所造成的损害承担80％的责任。
本院根据《道路交通事故处理办法》及参照《广东省2002年度道路交通事故损害赔偿计算标准》对各项赔偿进行确定。首先，关于医疗费按金，因上诉人没有举证证实该费用的发生，故该项请求本院不予支持。其次，关于交通费，虽然上诉人在本案中未能充分举证证实因李艳萍死亡而发生的确切交通费用，但在实际生活中家属及亲友处理死者后事时均会合理的发生交通费，故本院酌定松岗医院应赔偿1000元。第三，关于丧葬费，参照《广东省2002年度道路交通事故损害赔偿计算标准》及广东省人民政府粤府函[1996]X号文的规定，确定为4000元，松岗医院应赔偿3200元。第四，关于认尸费、尸检费及尸体保存费用。因有关尸体的费用系于双方发生争议期间产生，上诉人已举出证据证实，已向南海区殡仪馆支付了（略）元，松岗医院未能举证反驳，故其应按其责任比例赔偿（略）元。第五，关于医疗费，松岗医院应负担80％，但因上诉人没有举证证实已支出该费用，故本院对该请求不予支持。第六，关于史某丙的被抚养人生活费，参照《广东省2002年度道路交通事故损害赔偿计算标准》及广东省人民政府粤府函[1996]X号文的规定，确定为每月200元，自李艳萍死亡之日开始计算至史某丙年满十六周某。李艳萍系于2003年8月30死亡，史某丙出生于1993年7月28日，故该费用自2003年8月31日起至2009年7月28日止，按每月200元计算共为（略）元。松岗医院应赔偿（略）元。第七，关于史某乙的被抚养人生活费，参照《广东省2003年度道路交通事故损害赔偿计算标准》及广东省人民政府粤府函[1996]X号文的规定，确定为每月200元，自李艳萍死亡之日开始计算至史某乙年满十六周某。李艳萍系于2003年8月30死亡，史某乙出生于2003年8月29日，故该费用自2003年8月31日起至2019年8月29日止按每月200元计算共为（略）元。松岗医院按比例应赔偿（略）元。第八，关于王某某的被抚养人生活费，参照《广东省2002年度道路交通事故损害赔偿计算标准》及广东省人民政府粤府函[1996]X号文的规定，确定为每月200元，李艳萍系于2003年8月30死亡，王某某出生于1934年4月23日，故该费用按十年计算共为（略）元。松岗医院按比例应赔偿（略）元。第九，关于史某甲的精神抚慰金，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第(二)项、第十条第二款及《道路交通事故处理办法》第三十七条第(八)项的规定，应补偿十年，故参照南海区X年度城镇居民人均生活费（略）元计算为（略）元，松岗医院应赔偿（略）元。因史某甲请求赔偿的金额为（略）元，故对其请求应予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(三)项的规定，判决如下：
一、撤销广东省佛山市南海区人民法院(2002)南民一初字第2267－X号民事判决；
二、被上诉人佛山市南海区X镇医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向上诉人史某甲、史某丙、史某乙、王某某赔偿丧葬费3200元及尸体停放等费用（略）元，向史某丙赔偿被抚养人生活费（略）元，向史某乙赔偿被抚养人生活费（略）元，向王某某赔偿被抚养人生活费（略）元，向史某甲赔偿精神损害抚慰金（略）元。逾期履行的，则按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回上诉人史某甲、史某丙、史某乙、王某某的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费共200元，由上诉人史某甲、史某丙、史某乙、王某某负担40元，由被上诉人佛山市南海区X镇医院负担160元。医疗事故鉴定费3000元，由史某甲、史某丙、史某乙、王某某负担。因案件受理费及鉴定费已分别由上诉人及被上诉人预交，故被上诉人佛山市南海区X镇医院对超出应负担部分的诉讼费用可在履行判决确定的义务时予以抵扣，一、二审法院均不再另行收退。
本判决为终审判决。
审判长梁冬
代理审判员麦嘉潮
代理审判员杨桂明
二○○三年十二月三日
书记员张梦阳
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