广东省佛山市中级人民法院
民事判决书
(2003)佛中法民一终字第X号
上诉人(原审原告)梁某某，女，X年X月X日出生，汉族，住（略），系死者何某胜之妻。
上诉人(原审原告)何某甲，男，X年X月X日出生，汉族，住（略），系死者何某胜之长子。
上诉人(原审原告)何某乙，女，X年X月X日出生，汉族，住（略），系死者何某胜之女。
上诉人(原审原告)何某丙，女，X年X月X日出生，汉族，住（略），系死者何某胜之女。
委托代理人周群、彭某某，均系广东格林律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)顺德市第一人民医院，住所地顺德市大良区X路。
法定代表人欧阳同伟。
委托代理人高某某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
委托代理人温旭，广东华旭律师事务所律师。
上诉人梁某某、何某甲、何某乙、何某丙因医疗过错损害赔偿纠纷一案，不服广东省顺德市人民法院(2002)顺法民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2003年3月11日立案受理后，依法组成合议庭，于2003年4月16日询问了四上诉人及其委托代理人彭某某，被上诉人的委托代理人高某某、温旭。本案现己审理终结。
原审判决认定：原告梁某某是死者何某胜的妻子，原告何某甲、何某乙、何某丙是死者何某胜的子女。患者何某胜因突然跌倒不能行走伴头痛1小时后，于2001年3月11日被送往被告顺德市第一人民医院急诊，初步怀疑为脑出血，该院予以对症治疗。经询问既往史有高某压病10余年病史，并查CT提示为右侧基底节区脑出血(约50ml)，当晚7时50分患者何某胜被送入该院外5科住院医治。入院后诊断为：1、患者何某胜右基底节区脑内血肿(自发性)，2、高某压病(Ⅲ期)。入院后对患者何某胜予以镇静、止血、止痛、抗炎、营养神经等治疗。同年3月12日上午，患者何某胜进入浅昏迷状态，痛觉刺激左侧稍迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，该院对患者何某胜继续进行原治疗方案。同年3月13日复查CT后见脑出血量增加，约75ml，经患者家属同意并签字，急行“小骨窗开颅颅内血肿清除置管引流术”，术后入ICU观察，患者何某胜一直处于浅昏迷状态，经多次复查CT，见颅内血肿大部分已清除，残留量少于10ml。数次腰穿降压，放出血性脑脊液并检查。3月19日间断拆线，21日拔除引流管，患者无明显不良反应，继续治疗并加强抗感染及营养支持，维持水电解质平衡。3月26日始，患者何某胜对刺激可有睁眼，GCS评分逐渐上升。3月29日拆除头部引流口缝线时，发现伤口愈合不良，局部清洗后重新缝合，并控制血糖。随后，患者病情好转，意识渐清，可自动睁眼、遵命动作，GCS评分已达12分。期间，该院经内分泌科会诊后建议使用胰岛素(RI)控制血糖，4月10日，头部伤口换药、拆线时发现愈合不理想，有脓液渗出，采取清除坏死组织暂不缝合、使用bFGF促进肉芽组织生长等措施，但效果不理想。4月17日上午，换药时头部感染伤口突然出血，行局部压迫不能止血，即送该院手术室处理，考虑为颞浅动脉出血，予双极止血，并复查CT，见原出血灶亦有少量出血，部分已入脑室，右大脑中动脉脑梗死区出血。后经患者何某胜家属同意并签字，在全麻下行“幕上开颅去骨瓣减压及左侧脑室外引流术”，术后6小时，患者清醒，该院给予抗炎、补液、营养等治疗，此后患者病情持续恶化，呼吸道感染加重，合并尿路感染、上消化道出血等并发症，虽经积极治疗、抢救，但效果欠佳，患者何某胜于2001年5月4日出院后死亡。后原告认为被告在为何某胜治疗期间，因该院医生拆除何某胜伤口缝线时残留两针，造成伤口化脓、爆裂；清洗伤口时弄破脑部动脉血管，造成伤口出血和第二次手术，导致患者死亡，构成医疗事故。2001年12月10日顺德市医疗事故鉴定委员会作出了鉴定结论书，结论为不构成医疗事故。原告不服该鉴定结论书，遂向广东省医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。期间，四原告又以被告在为何某胜治疗、护理过程中存在严重过失行为，给患者造成极大伤害为由，于2002年5月21日向本院提起诉讼，请求判令被告赔偿医药费（略）元、医院伙食费1650元、丧葬费400元、交通费2000元、死亡补偿费（略）元、精神损失费（略）元、鉴定费3000元，合共（略）元，并承担本案的诉讼费。2002年8月26日广东省医疗事故技术鉴定委员会作出了粤医鉴(2002)X号鉴定结论书，该鉴定分析意见认为：1、从材料分析看，患者何某胜入院后经CT检查证实，颅内出血呈进行性加重，具有手术指征。术前准备、手术方式的选择及术后处理，基本符合临床诊疗常规。2、患者第一次颅脑术后，病情逐渐好转，证明手术是成功的。术后伤口愈合不佳，并反复多次清创，仍未见好转，如此严重、难以控制的感染，目前无法确定其原因，延迟拆线以及漏拆两针，均非直接原因。为明确有无颅内出血而行CT检查及第二次颅脑手术止血治疗符合诊疗原则，术后6小时患者苏醒，说明第二次手术对患者的实际影响不大。第二次术后患者病情持续恶化，除伤口感染外，先后出现多种并发症，虽经积极治疗、抢救，仍无法有效地控制病情，患者最终死亡。由于未进行尸体解剖，不能明确患者最终的死因。3、2001年4月17日换药时，医生用止血钳处理坏死组织，不符合脑部伤口换药常规，出现的动脉破裂出血，考虑与医生的操作有关。按解剖学常识，颞浅动脉出血，按压止血是有效、快速的方法，随后的CT片检查结果不支持颅内血管破裂出血的诊断，由于无尸体解剖，目前无法确定出血的确切部位和原因。4、患者何某胜发病入院时，从CT片上反映，已具手术指征。院方在第二次CT结果证实颅内出血加重时才考虑手术，存在延迟的可能，属技术上的不足，第一次术后患者恢复较好，说明此延迟并未造成严重后果，与患者何某胜的死亡无关。鉴定结论为：在顺德市第一人民医院诊治患者何某胜的过程中，未发现医务人员存在直接造成患者死亡的失职或技术过失行为，本医案不属医疗事故。另查，何某胜于2001年3月11日至5月4日在被告顺德市第一人民医院医治期间，花去医疗费用共（略）.04元。本案在审理过程中，被告向本院表示愿意适当补偿给原告5000元。
原审判决认为：处理医疗事故或医疗过错损害赔偿纠纷适用过错责任原则，本案被告只有在有过错或过失行为，导致原告受损害的事实，且该过错或过失行为与损害的事实有直接因果关系，才应承担民事赔偿责任。对于何某胜在被告医院医治期间死亡的原因，广东省医疗事故技术鉴定委员会已经作出了医疗事故技术鉴定，结论为在顺德市第一人民医院诊治患者何某胜的过程中，未发现医务人员存在直接造成患者何某胜死亡的失职或技术过失行为，不构成医疗事故。因此，被告的医疗行为并不存在直接造成患者何某胜死亡的原因。四原告也没有充分的证据证明何某胜死亡的原因是由被告的医疗行为直接造成。因北，四原告要求被告赔偿其因何某胜医疗过程中死亡支付的医疗费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费及死亡补偿费的主张，本院不予支持。根据上述鉴定结论的分析意见认为，被告在2001年4月17日为何某胜换药时，医生用止血钳处理坏死组织，不符合脑部伤口换药常规，出现的动脉破裂出血，考虑与医生的操作有关。但其颞浅动脉破裂出血，按压后能有效、快速止血，对患者何某胜的病情并未造成影响；患者何某胜发病入院时，从CT片上反映，已具手术指征，院方在第二次CT结果证实颅内出血加重时才考虑手术，存在延迟的可能，属技术上的不足。但手术延迟亦是为了进一步对患者的确诊，且手术延迟并不存在直接造成患者何某胜死亡的原因。据此，可确认被告在为患者何某胜的治疗过程中，其医疗行为不构成医疗事故，只是存在轻微的医疗技术上的不足。现被告自愿一次性补偿给四原告因何某胜医疗过程中花去的经济损失5000元，本院予以准许。根据《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告顺德市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起15日内一次性补偿给原告梁某某、何某甲、何某乙、何某丙经济损失5000元。二、驳回原告梁某某、何某甲、何某乙、何某丙的其他诉讼请求。本案受理费5610元，由原告梁某某、何某甲、何某乙、何某丙负担5249元，被告顺德市第一人民医院负担361元。
梁某某、何某甲、何某乙、何某丙不服上述判决，向本院提起上诉认为：一、原审判决认定事实不清。1、原审判决根据医疗事故技术鉴定委员会的医疗事故技术鉴定结论，简单认定被上诉人的医疗行为不存在直接造成何某胜死亡的原因，是不正确的。医疗事故技术鉴定结论，只是对被上诉人的医疗行为是否构成医疗事故作出技术判断，并不对被上诉人在整个医疗过程中是否存在过错作出判断。2、医疗事故技术鉴定结论，只是判断被上诉人的医疗行为是否构成医疗事故的一个证据，它并不是本案的唯一证据和最终证据。当它与本案的其他众多证据相矛盾或不相符时，应综合本案的相关证据决定是否对其予以采纳。而不能仅仅因为它是医疗事故技术鉴定结论就具有至高某上的权威，就可以以排斥和否定其它的一些基本事实与证据。3、即使根据鉴定结论书，也指出了下述几点：(1)“患者感染，无法确定原因”。对此，被上诉人应举证证明其与患者的感染无关；(2)“患者的最终死因，尚不明确。”被上诉人也理应举证证明其与患者的死亡无关；(3)CT片检查结果并不支持被上诉人关于患者第二次手术前的出血为“颅内血管破裂出血的诊断”，说明被上诉人存在误诊；(4)“第二次手术出血的确切部位和原因无法确定。”说明被上诉人根本未诊断出患者第二次手术前的出血部位与原因。从上述几点可以看出，广东省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结书也未就此肯定被上诉人不存在过错，只是由于未尸检等原因无法确定。而根据《最高某民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，被上诉人应对其在整个医疗过程中不存在过错进行举证，否则，应承担不利的法律后果。2、原审判决无视上诉人在法庭上指出的被上诉人的医疗行为存在过错的大量事实与证据，认定被上诉人的医疗行为不存在过错，是非常武断的。被上诉人的医疗行为，除前面提到的外，还有(1)未对患者进行全面检查，致使未对患者病情作出及时全面诊断；(2)患者入院几天后才诊断患者患有糖尿病，致使患者此前血糖急剧升高；(3)被上诉人明知患者为糖尿病患者，却在未确认患者脱离危险的情况下将患者转入普通病房，并在普通病房对患者予以拆线和清创，加大伤口愈合难度和感染机会；(4)清创过程中，由于被上诉人的医生操作不当，弄破死者脑部血管，并导致第二次手术，加重了其病情；(5)第二次手术后，被上诉人实际上放弃了对患者的治疗，第二次手术前后医药费差异、检查次数的差异和李子坚的证言均证明了这点；(6)被上诉人在护理上存在过夫，使患者身上长满了褥疮。3、原审判决对上诉人提交的证据，只要对方稍有争议，就不予认定，而对被上诉人提交的证据，无论上诉人如何某理力争，均将其作为定案证据，有违公平、正义的法律基本原则：(1)上诉人提交的录音资料，证人李子坚对其内容都予以证实，原审判决竟不予采纳，实在让人无法理解；(2)被上诉人提交的证据3——CT片，上诉人曾多次指出CT片为另一患者陈建成，不是何某胜的，原审判决却不顾上述基本事实，对该证据予以认定；(3)被上诉人提供的证据7，原审判决也以上诉人未提供反证为由予以认定，在上诉人多次要求被上诉人提供患者的病历等治疗资料，而被上诉人拒不提供的情况下，上诉人实在不清楚怎样提供反证；(4)被上诉人提供的证据8，原审判决以该证据为上诉人要求提供为由，认为未超过举证时效，显然是对上诉人请求的误解。上诉人只是要求被上诉人提交与其在举证期限内提交的检验报告有关的检验图片，而不是要求其提交未在举证期限内提交的检验报告的检验图片。二、原审判决适用法律错误。由于原审判决认定事实错误，致使其错误根据《民法通则》第四条的规定，驳回上诉人的诉讼请求。综上所述，原审判决认定事实错误，适用法律不当，据此请求：1、撤销原判；2、判令被上诉人承担何某胜死亡的一切法律责任；3、判令被上诉人承担本案的一切诉讼费用。
被上诉人顺德市第一人民医院答辩认为：广东省医疗事故技术鉴定委员会作出的鉴定结论认为被上诉人存在违反换药常规及技术不足虽然没有依据，但该结论已明确反映何某胜的死亡与被上诉人的医疗行为无关。何某胜住院时经询问其本人及家人就得知其有10余年的高某压病史；4月17日何某胜在换药时出现动脉破裂出血并非医生处理不当，因当时为何某胜换药的是一个资深医生，其不可能存在违反脑部伤口换药常规的操作。患者出血的原因有很多，上诉人认为应由被上诉人承担举证责任无法律依据；何某胜转入普通病房治疗与其受感染没有关联。综上所述，上诉人认为被上诉人在治疗、护理患者何某胜的过程中存在严重过失行为，是不能成立的。本案应适用《医疗事故处理条例》的规定。请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
上诉人、被上诉人在二审期间均未提交新证据。
上诉后，经审查，上诉人对原审认定何某胜有10余年高某压病史及第二次手术后“患者清醒，该院给予抗炎、补液、营养等治疗，此后患者病情持续恶化，呼吸道感染加重，合并尿路感染、上消化道出血等并发症，虽经积极治疗、抢救，但效果欠佳”的事实有异议，认为原审作出上述事实认定没有依据，此外，原审遗漏认定被上诉人在诊疗过程中存在的过错行为，对其余事实无异议。对上诉人无异议的部分事实，本院予以确认。
本院认为：医疗过错损害案件一般指医疗服务提供者，因其在提供医疗服务过程中的过错行为，致使接受医疗服务的人产生人身损害或其他不良后果，依法应承担相应的民事责任。根据最高某民法院《关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件是否受理的复函》之规定，医疗事故鉴定不是医疗损害赔偿民事诉讼案件受理的必经程序和前提条件。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，医疗机构仍应当承担相应的民事责任。医疗侵权民事责任的构成要件一般包括：1、医疗服务行为人存在医疗过失行为；2、造成医疗服务接受者损害；3、医疗过失行为与求医人损害之间存在因果关系。本案中，广东省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论虽然认定在被上诉人诊治患者何某胜的过程中，未发现医务人员存在直接造成患者死亡的失职或技术过失行为，本医案不属医疗事故。但同时也认为院方存在第一次手术后迟延拆线及漏拆两针、换药时不符合脑部伤口换药常规处理坏死组织、第二次手术迟延等不当操作或技术不足。被上诉人虽对此提出异议，但未提供相反的证据材料足以推翻上述认定，故本院对其异议不予支持。依《最高某民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条之规定，医疗机构应就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。因此，本案被上诉人应举证证实其上述不当操作或技术不足与患者何某胜的死亡之间不存在因果关系。但广东省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论亦多次提到因未进行尸体解剖，故无法确定患者最终的死因及其第二次换药时动脉破裂出血的原因、院方第二次手术迟延造成的影响等，由此可知，尸体解剖结论应是本案判断、确定被上诉人的医疗行为与患者何某胜死亡间原因力大小的关键证据，参照《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。本案中，若上诉人对何某胜的死因有异议或认为死因与院方的医疗行为有关，其应依法要求进行尸检，以明确何某胜的死因。但上诉人却在何某胜死亡后两天将其遗体火化，致使本案的关键证据永久灭失、无法取得，上诉人应对此承担相应的责任。因何某胜于2001年5月4日已离开被上诉人医院，故院方对未能进行尸检不存在过错。也就是说，因上诉人的行为致双方当事人均无法充分证实被上诉人的医疗行为与何某胜死亡间的因果关系，上诉人应对此承担相应的法律后果。上诉人在上诉状中提到被上诉人还存在其他过错行为，与案件已有证据材料不符，本院不予采信。综上所述，被上诉人的医疗行为并不具备医疗侵权的构成要件，上诉人诉请被上诉人赔偿何某胜死亡的损失，依据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，处理恰当，应予维持。
据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费2805元，由上诉人梁某某、何某甲、何某乙、何某丙负担。
本判决为终审判决。
审判长杨恩敏
代理审判员杨卫芳
代理审判员林炜烽
二○○三年四月十七日
书记员李季河
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