关于医疗损害赔偿问题的探讨

医疗行业属于高风险行业，由于医疗医生的水平参差不齐，医护人员的职业道德及责任心不同及医疗后果的难于预测性等因素，使得医疗过程中经常发生对病人不利的损害后果。医疗事故的频繁发生，不仅给患者及家属带来巨大的身心损害，而且导致医患关系的紧张，甚至容易引发社会矛盾。本文从医疗事故纠纷的民事责任性质、特点、举证责任、赔偿依据及标准等方面谈一些粗浅认识，与大家共同探讨。

    一、医疗事故的概念

    医疗事故的概念是医疗事故处理的基本问题。所谓医疗事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第二条知，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这一概念的界定，较之以前的《医疗事故处理办法》有了很大改进，将医疗事故界定由以前的“直接造成病员死亡、残废、组织器官导致功能障碍的”修改为“造成患者人身损害的事故”，范围上有所扩大，有利于保护更多的受害者。另外《条例》这一规定还明确了医疗机构也属于医疗事故的责任主体，而且医疗机构必须是按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。

    二、医疗事故民事责任的性质

    谈医疗事故的损害赔偿，有必要先谈医疗事故民事责任的性质。弄清了性质，才能找到可供赔偿的依据。关于医疗事故民事责任的性质，有几种不同的观点：一些学者认为医疗事故民事责任是一种契约责任。持这种观点的人认为，医疗机构或医务人员与病人通过真实意思表示建立并形成契约关系，医疗机构或医务人员没有尽到谨慎的义务而致使医疗事故的发生，因而应承担相应的违约责任。此种观点在大陆法系某些国家的判例和解释中较为盛行。另一些学者认为，医疗事故民事责任属于一种侵权责任。此种观念的人认为，医疗机构的义务人员由于其过失的医疗行为导致了医疗事故的发生，因此应当承担侵权的民事责任。持此种观点的多数是英美法系的国家。还有一些人认为，受害的患者因发生医疗事故既可以提出契约关系上的损害赔偿的请求权，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权，二者是在请求权上的一种竞合，二者可选择其一来行使这一请求权。在美国的一些法院中持此种观点。还另有一些人认为，民事责任是一种有选择性的侵权责任，即选择侵权责任。笔者很赞同最后这种观点，理由是：

    1、契约责任中的损害赔偿通常针对的只是财产上的损害，而在侵权责任中，受害者除请求财产的损害赔偿外，还可以请求精神上的损害赔偿。有这样一则事例：18年前，妻子生孩子时，接产医生竟将一枚长约2厘米的钢针留在了身体里。18年间，妻子疼痛难忍，不能过夫妻生活。丈夫为此怀疑过妻子的忠诚，妻子感到愧对丈夫而面对误解，又无言以对，两人几近离婚。就是这枚2厘米的钢针，毁掉了这对夫妻长达18年的幸福。在此期间，妻子所遭受的身体上的痛苦是不言而喻的，而夫妻间所遭受的精神折磨，更是常人难以想象的。因此，该产妇或其丈夫既可以提出身体损害赔偿的同时，还可以提出精神上的损害赔偿。

    2、如果依契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对患者的权益保护是不利的。因此，在一般情况下，对于医方的医疗过失行为可依据侵权行为事先免责无效的原则追究医方的民事责任，有利于保护患方的合法权益。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，在侵权责任中一般由受害的患者来承担的举证责任已经转给了由医疗机构承担举证责任，这样不仅解决了保护患者权益方面存在的缺陷，也同时有利于医疗纠纷公正、高效的得以解决。如上所述，医疗事故以“过失造成患者人身损害”为前提，这也就决定了医疗事故具有不同其他医疗纠纷的性质。

    三、关于医疗事故过失与责任的区分及当前医疗事故纠纷的特点

    （一）医疗事故过失与责任的区分

    《医疗事故处理条例》颁布之前，医疗纠纷的处理通常将医疗过失包括职务上的过失和技术上的过失两种情况。职务上的过失又分为疏忽大意的过失和过于自信的过失。职务上的过失是医务人员未尽到医护职责，没有履行医护义务，缺乏职业道德造成工作中的失误，这属于《民法通则》上的过失范畴。而技术上的过失是医务人员由于受自己技术能力、经验或医院设备条件的限制，以致发生诊疗护理工作中的失误。技术上的过失，行为人并未违反工作制度和技术操作规程，且在诊疗过程中已经尽到了自己的职责，因此，技术上的过失不在《民法通则》上讲的过失范畴之内，它既不属于疏忽大意的过失，也不同于过于自信的过失，医疗技术事故的行为人预见不到可能发生的危害，也无法避免。因此在处理医疗事故赔偿案件中应严格区分责任事故与技术事故的赔偿责任。由于医疗事故常常都伴随有技术成分和责任成分，二者区分开来是十分困难的。因而，为了鉴定上的方便，《条例》取消了技术事故和责任事故的区分。笔者认为，取消了技术事故和责任事故的区分来对于赔偿确定责任来说未必是好事，司法实践中也是根据医疗事故的级别来区分赔偿的标准，这对于医务人员和医疗单位显然是不公平的。

    （二）当前医疗事故纠纷的特点

    医疗纠纷不同于其他纠纷，有其独特的特点，把握好这些特点，对处理这类纠纷有很大的帮助。因为任何一种纠纷的解决方式，无论是诉讼、仲裁，还是调解和和解，在纠纷的解决过程中只有与所要解决的纠纷的特点相适应，才能更好地发挥其解决纠纷的功能。目前，医疗纠纷主要有如下特点：第一、医疗事故纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于一种弱者地位。与消费者很相似，医疗纠纷中当事人的地位是不平等的。就医学知识的掌握而言是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案应该是否定的。可以说在民事法律关系中，医疗单位和患者都是平等的民事主体，双方的法律地位是平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律上的优势，在法律上是不允许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位上的平等性。医疗损害赔偿最为明显的特点是，赔偿要求是作为普通个体的患方向拥有专业知识的医方提起的。在医疗服务合同中，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，在医疗关系中，患方处于弱者地位，患方与掌握专门医学知识的医疗人员相比缺乏对治疗相关情况的了解，这就使得患方在纠纷解决中容易收到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一。因此，在解决医疗纠纷过程中，要注意避免因当事人双方之间地位的不平等而导致患者的权益受损，从而有效地保护患者一方的合法权益。

    第二、医疗行业属高风险行业，医疗纠纷涉及专业性问题，纠纷的解决、责任的判断依赖于医学专家的鉴定。医疗行业技术性非常强，如果不具备专业知识，一般的人很难对医疗纠纷的事实、性质的因果关系作出科学、合理的判断，包括诉讼程序中，法官也难于断定，这在解决因医疗事故引起的医疗纠纷的过程中表现的十分明显。由于医疗纠纷经常涉及到专业性的问题，这对损害程度的大小，行为与结果之间的因果关系，双方责任的如何认定都是解决此类纠纷的前提。因而经常要依赖医学专家的鉴定。《医疗事故处理条例》的第三章专门规定了医疗事故的技术鉴定问题。

    但是，不少人认为，专家的鉴定并不是处理医疗纠纷的必须程序，而是可以权选择的。对于不属于医疗事故引起的医疗纠纷，如果事实清楚或依一般的常识即可判断出责任的归属，纠纷的解决就无需要经过医疗鉴定。对于较为复杂的医疗事故纠纷，如果依一般认识不能作出是非判断，专家的鉴定有利于认定事实、分清权责，使医疗纠纷公正、合理得以解决具有十分重要的作用。笔者认为，在司法实践中，针对医疗纠纷这一特点，处理该纠纷时，不应依赖医学专家的鉴定。虽然专家鉴定对纠纷的解决有一定的促进作用，但专家鉴定也只是认定事实、查清是非的一种方法。如果有其他事实和证据，也可以不采用鉴定的结论。笔者很赞同此种观点。理由是：

    1、医疗鉴定结论仅仅判断的是是否构成医疗事故，而对事实、性质及是否具备侵权民事责任的构成要件无法查明，在司法实践中，给法院采信时缺乏可操作性。

    2、医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定部门对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当通过法庭质证。”之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆了二者的界限。

    3、我国《民事诉讼法》第七十二条第一款规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定的鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”由此可见，《民事诉讼法》规定的鉴定结论必须是发生在诉讼过程中，且必须是“人民法院认为需要鉴定的”而决定鉴定的。所以诉讼前当事人双方提请有关鉴定部门所作出的鉴定结论不是诉讼法中的“鉴定结论”，它不具有鉴定结论的效力。而在诉讼过程中，人民法院委托医疗事故鉴定机构对有关问题所作出的鉴定结论，才具有鉴定结论效力。我认为司法实践中，人民法院在审理此类案件时，对当事人提供的鉴定结论，应综合其他证据进行分析、判断，以事实为依据，以法律为准绳，公正的处理案件，而不受鉴定的局限。一些法官也谈到：如果当事人都不主张医疗事故鉴定，没有医疗事故的鉴定结论，法院对案件无法认定责任和事实的情况下，人民法院可依据《医疗事故处理条例》的规定，从专家库中随即抽取专家组进行鉴定。如果受害人证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，医疗机构没有相应证据证明不存在因果关系和过错，人民法院经过审理认为，这一推定不违反法律的规定，即使没有鉴定结论也可以直接认定侵权责任成立。

    四、关于医疗事故的举证责任问题

    司法实践中，医疗事故的举证责任相对于其他民事责任的举证显得较为复杂。我国的民事诉讼法规定的举证方式为“谁主张，谁举证”的原则制度。根据这一举证原则，医疗事故纠纷中，患者作为请求损害赔偿主张权利的一方应当承担举证的责任。如果举证不能，则要承担相应的法律后果，甚至是败诉的法律后果。众所周知，医疗行为具有其特殊性，患方到医疗机构或单位提取病例、收集证据时，医方常常不予配合，甚至有些医疗卫生法规还规定比如患方不得提取病例等使患者无法承担举证责任的事实。实践中，患者常因此而向法院申请由法院调查取证，同样的情况是法院或卫生行政机关到医疗单位收集或调查证据时，医疗单位经常不予配合，甚至有的出现抵触情绪，丢失、修改病例的情况也是时有发生。这些情形的出现，不仅使诉讼程序无法进行下去，更不利于保护患方的合法权益。针对此种情况，司法实践一般采用“举证责任倒置”的举证原则，即由医疗单位就某些事实承担举证责任。实行这一举证制度的原因主要有如下几点：

    1、医方在治疗过程中，对医疗行为、实施方案等具有明确性和目的性，由医方提供这部分证据（如患者的病例、医疗方案等）相对于患者来说比较容易。

    2、患者在医疗关系中处于被动接受医疗行为的地位。处于这种地位，患者很难知道或是清楚医护人员有违反义务的行为，因而也无法拿出证据去证明，如果由此在诉讼过程中对患者是非常不利的，甚至会导致患者因举证不能而败诉，不利于保护患者的合法权益。

    3、医疗行为具有较强的技术性和专业性。患者通常是不能掌握或了解某个医疗行为会造成什么样的医疗后果，患者也无法或是很难证明这种损害后果与医疗行为之间有确切的因果关系。因此由医方在诉讼过程中举证是比较合情合理的。

    是否将医疗事故纠纷的举证责任由此而都推到医疗机构一方呢？笔者很赞同这种观点：“举证责任的倒置”的适用并不是将举证责任完全推给了医疗机构。人民法院审理医疗事故纠纷案件，首先要查明的是患者主张的医疗损害事实是否存在，然后应查明医务人员的职务行为与患者主张的医疗损害事实之间是否存在直接因果关系，最后查明医护人员的医疗行为是否过错。作为原告的患者提起医疗损害赔偿纠纷时，必须向法庭提供证据证明损害结果的客观存在。如果患者没有证据证明医疗损害结果的存在，法院应驳回原告的起诉。作为被告方的医疗机构只要能证明自己的医护行为和患者损害的事实之间没有因果关系或自己没有过错，就可以不承担损害赔偿责任。

    五、医疗事故的赔偿在《条例》第四十九条、第五十条分别确定了赔偿数额应考虑的因素和依据。笔者认为这是比较合理的依据，下面作一点粗浅分析。根据该规定，确定具体赔偿数额时应考虑下列因素：

    （一）医疗事故的等级。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准有国务院卫生行政部门制定。

    （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。司法实践中，不应只根据医疗事故的级别来区分赔偿标准，这对于医务人员和医疗单位显然是不公平的。笔者认为，在责任事故中应按责任程度予以考虑赔偿的数额。这样有利于保障患方与医疗单位各自的合法权益，也利于医疗事故纠纷的妥善解决和医疗服务事业的健康发展，更符合主观过错程序与赔偿责任相适应的赔偿责任。

    （三）、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

    根据《条例》第五十条对医疗事故损害赔偿的项目和标准作了较详细的规定，根据该规定，医疗事故损害赔偿包括：（1）医疗费；（2）误工费；（3）住院伙食补助费；（4）陪护费；（5）残疾生活补助费；（6）残疾用具费；（7）丧葬费；（8）被抚养人生活费；（9）交通费；（10）住宿费；（11）精神损害抚慰金。从该条我们可以看出，我国对医疗损害赔偿规定了较详细、较精确的计算方法。另外《条例》第五十二条还规定了一次性补偿的规定，这时立法上的一大进步，有利于医疗事故纠纷的解决，但一次性补偿从目前来看数额还比较低。

    最后，本文简单阐述一下不属于医疗事故的事由。《条例》第三十三条规定了六项不属于医疗事故的情况：（一）在紧急情况下为抢救垂危生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中患者病情异常或者体制特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学的科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。有一案例：1995年某医院4名产妇在进行破腹产手术后并发丙型肝炎，经积极救治，病情稳定，症状消失。4名产妇出院后，以输血引起丙型肝炎为由联合状告该医院医疗工作过失，输血后致使他们感染了丙型肝炎，属医疗事故，并提出经济赔偿。该事件发生后，在未经周密调查及科学鉴定的情况下，新闻媒介对事件大肆渲染，在社会上造成不良的影响，引起卫生行政部门及社会各界的重视。医疗技术鉴定委员会组织了专门的调查小组，对该医院和中心血站有关单位进行了调查，分析认为：1、这4名产妇输血、手术的整个治疗过程是按医疗常规进行的，手术器械和手术室的环境消毒等工作是严格按照标准执行的，没有发现医疗工作的过失；2、中心血站整个供血过程是严格按照国家标准进行的，检验血标本所用的试剂是标准试剂，输给这4名产妇的血浆、全血血样经初检、复检及送某医科大学的检测结果均为阴性；3、当今世界上对丙型肝炎的检测技术还处于不完善的阶段，不可避免地存在一定比例的假阴性；同时，这并不造成丙型肝炎的唯一途径。故最后认定，4名产妇输血后发生病型肝炎，属目前科学水平难以避免的并发症，不属医疗事故。

    本案例的发生和处理过程，是否严格执行各项规章制度的操作常规是确保医疗质量和安全的关键。如上所述，《条列》第三十三条第四款规定：无过错输血感染造成不良后果的，不属医疗事故。显然这一规定，有利于减少或者杜绝因输血后感染疾病引起的医疗纠纷，同时，也提醒医疗单位和医务人员，要严格落实规章制度和操作常规，严格落实规章制度和操作常规，才能避免失误和纠纷的发生。作者： 范映晖 林波