对医疗纠纷案件举证责任倒置的分析

随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势，存在于其中的有关双方举证责任的分配和承担问题尚有理论探讨和研究的必要。2002年4月1日起实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。

    一、医疗纠纷

    关于医疗纠纷的涵义有许多说法，本文认为医疗是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的医疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。

    在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知道如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。

    二、医疗纠纷适用举证责任倒置的理论基础

    举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无从根据证明责任作出裁判。它包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。

    证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。

    所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证责任和诉讼代价，而且将直接影响到当事人的成败，影响到审判的顺利进行。

    最高法院在总结了多年审判工作的实践经验基础上，颁布了新的法律规范性件。《规定》第4条第1项第8款：“医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这就明确了我国医疗纠纷中的举证责任原则，构成了医疗纠纷处理中证据制度的核心。实行举证责任倒置主要是考虑双方当事人距离证据的远近，患者一般无法掌握第一手的病历资料，所以让举证能力强的一方承担举证责任有其合理性和必然性。同时也有利于监督、促进医疗行为的进步和医疗科学的发展。

    采用举证责任倒置后，产生了许多作用：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者才处于证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人的诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼规定的举证原则是“谁主张，谁举证”。但人民法院在下列情况下应自行收集证据；当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集证据；人民法院认为审理案件需要的证据，就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。这样法院就不得不耗费大量得司法成本去收集材料、鉴定、勘验。往往拖延诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院作出裁判，又降低了司法成本。

    三、实行举证责任倒置后出现的问题及其解决办法

    （一）虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。

    在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，他也要有强烈的证据意识，诉讼本来就是双方共同举证，一起推进的过程。患者也要向法院提供一定的证据，要就侵权和损害后果提出证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，而医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。

    （二）医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字。

    法律上的因果关系是指依法律规定可能使民事主体承担民事责任的原因事实与损害后果之间的因果关系。包含三方面内容：一是构成事实上原因的行为或事件是否与责任主体有关；二是责任主体是否应当为此责任；三是责任主体在大范围内承担民事责任。

    对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。

    医疗行为是最高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法遇见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。

    另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置“。如果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。

    （三）有人认为举证倒置会增加医院机构的责任，导致医生趋利避害，影响了医务人员对医学新知探索的积极性。这在现实生活中确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查设备一哄而上，由于对责任的畏惧，不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结帐单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。

    （四）现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑，从新建立医生和患者之间的信任关系。

    （五）其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中由卫生行政部门内部的医疗事故鉴定委员会鉴定的问题也存在着一定的弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正发挥它应有的作用同样需要一段时间。作者： 李红歧