试论医疗损害赔偿的鉴定方法的选择

民事证据规定要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于这种举证责任的承担及法院对相关证据的审查，常常需要通过鉴定才能完成，鉴定就成了医疗损害赔偿案件中的核心环节。就目前而言，鉴定在鉴定体制、鉴定结论等方面存在诸多问题。医医相互现象越来越严重，让法官最为头痛的是，随着人权意识的高涨，医闹的加剧，这种保护越来越隐密。鉴定机构一方面要部门保护，一方面又怕承担责任，结果是鉴定结论越来越模糊不清，如：许多鉴定结论一方面认定不构成医疗事故，同时又承认“医疗行为虽无过错但存在不足”或“医疗行为与损害后果之间有一定的间接因果关系”，鉴定结论说理不严谨，理论依据出处不明确，变更事故性质或责任过于随意；鉴定结论中对事实的认定依据不充分；从医政管理角度指明医疗行为存在的瑕疵，但对其与疾病自然转归的因果关系强度分析不细致，易引发歧义；鉴定机构及鉴定人不能按照证据规则的规定出庭接受质询，集体负责等于无人负责。面对着一份似似而非的鉴定结论，对于医疗并不精通的法官往往难于下判。总之，鉴定是一个复杂的问题，隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性、保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。鉴定缺乏一个更有效的评价机制和监督机制，建立一个科学的、合理的、公平的鉴定机制还有一个很长的路要走。目前我们要从审判观念上正确认识医与法的关系，慎重处理下列问题：
一、如何确定进行鉴定的案件范围

按照《证据规则》第九条第三款规定：“下列事实，当事人无需证明：……（三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出另一事实”，直接推定医疗机构在诊疗过程中存在过错。在当前医疗纠纷审判实践中，法官往往以对医疗知识不了解为由，不分青红皂白，全部要求当事人去做医疗事故鉴定，法院实际上将审判权让渡给了医疗事故鉴定机构，违背了民诉法的独立审判原则。实际上是法官在审判活动中，是具有高度判断力和丰富经验的专业人员，其不但具备常人的经验，还能从日常生活经验中，推定出其认为正确的法律事实。具有下列几种情况可以直接推定医方具有过错：1、医疗行为明显违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规的，诸如“拔错牙”、“割错部位”、“配错药”等显而意见或者根据生活常理可以判断的事实，法官完全不必、也不能要求当事人去作医疗事故鉴定，而应当根据日常生活经验法则直接推定医方的过错；2、伪造、隐匿、销毁病历资料的；3、涂改、违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的；4、未尽到必要的告知、说明义务的，但为安慰或者鼓励患者而作出不符合实际病情的陈述的除外；5、违反职业道德，对急、重、危病人拒绝抢救而贻误救治的。上述案件不需再委托鉴定。对需要委托鉴定的当事人不申请鉴定的，可以采用咨询专家、采取积极措施促使当事人申请鉴定。如双方当事人均拒不申请鉴定，人民法院不需以职权委托鉴定，可以按照举证责任的分配，直接判决负有举证义务的一方当事人败诉。

二、如何处理医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定的关系

依据2003年1月6日最高法院发布的《关于参照<医疗事故处理条例>》审理医疗纠纷民事案件的通知的精神，对于医疗事故应交由条例所规定的医学会组织鉴定。对于因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行鉴定的，根据《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第2条，即“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识的人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。”故对于医疗过错的鉴定可以委托司法鉴定机构进行鉴定，医疗损害鉴定应走二元化鉴定模式。实践是复杂多变的，任何事情都不能绝对化，不能忽视当事人的诉权，对于医疗损害一律搞医疗事故鉴定。

具体来讲，医疗损害赔偿和责任密切关联，当事人起诉对是否构成事故并不十分关注，关注更多的是如何赔偿。而是否构成过错即能满足这一需求。故在实践中，对于下列情况可以直接委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定：1、当事人起诉后不同意进行医疗事故技术鉴定而申请医疗过错鉴定的；2、虽做过医疗事故鉴定的但鉴定结论不合法的；3、有证据证明医疗事故技术鉴定存在漏项，且当事人的申请涉及该项内容；4、医疗事故技术鉴定部门以该纠纷已经超过鉴定申请期限不予受理医疗事故鉴定申请，当事人提出申请，人民法院必须依据鉴定才能确定医疗机构的责任；5、已经进行医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故，而当事人认为医疗机构存有过错，申请进行过错责任及程度进行鉴定的[i]。

三、从严把握重新鉴定条件，避免出现多个鉴定、重复鉴定

重复鉴定往往会出现多个鉴定结论相互矛盾的情况，给法官的判断带来了困难。例如，马环诉徐大庄医疗损害赔偿一案，马环因感冒去医院注射针剂，后经诊断右臀部神经损伤，先后形成三个鉴定结论：徐州医学会认为该神经损伤和注射行为无因果关系，徐州求是所认为有一定的间接因果关系，省医学会认为无因果关系。所以，重新鉴定问题应当从严把握其条件，在司法解释施行之后，具备下列条件才能重新启动鉴定程序：

第一，鉴定机构或鉴定人员不具备相关资格的。

第二，鉴定程序严重违法的。鉴定程序违法包括鉴定程序启动违法和鉴定程序本身违法。鉴定程序启动违法是指，不属于人民法院依职权主动委托鉴定的情况下，人民法院主动依职权委托鉴定，或者是当事人申请鉴定后，不预交鉴定费用或不提交相关材料，在这种情况下，法院仍然依职权委托鉴定，这些情况属于程序违法。如果是这种情况，当事人申请重新鉴定的，应予准许。鉴定程序本身违法是鉴定程序启动之后，鉴定程序自身的违法，例如符合回避的规定而没有回避等等，属于鉴定程序本身违法。

第三，鉴定结论依据明显不足[ii]。需要注意“明显”两个字，强调的是依据不足的程度问题。所谓明显依据不足，是指即使一般人、不具备专业知识的人，在看待鉴定结论的时候，也会发现它在逻辑上的前后矛盾之处，或者说只要稍微具备一点相关专业常识的人就会看出它是违背常理的鉴定结论。如前文所说的王广大一案，在死者死因不明的情况下得出其死亡和医疗行为无因果关系的结论有点为时过早，且明显依据不足。

如果鉴定结论主要内容没有问题，但存在一些一般性的问题或者是缺陷，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。

四、多个鉴定结论相互矛盾，如何进行采信

（一）请鉴定人出庭质证，相互对质，回答对方的发问，并论证各自结论的科学依据。法官在判断时，可参考以下因素：

1、卫生法律、法规、部门规章的规定。由国务院、卫生部、地方政府颁布的卫生法律、法规和规章具有权威性，例如《职业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》《医疗事故处理条例》等，如果鉴定结论违反以上法律法规的规定，则鉴定结论存在有问题。

2、国家标准、行业标准。诊疗护理规章制度和技术操作规程可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。有“成文的”就必须依照“成文的”，在没有“成文的”情况下，才能依照“约定俗成的行业习惯”。

3、参考医学专著和文献。

（二）专家辅助人出庭协助当事人对鉴定结论进行质证。最高人民法院证据司法解释第61条规定：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就案件中的问题进行对质。具有专门知识的人员可以对鉴定人员进行询问”。这一新规则的实施是对鉴定结论的直接挑战。第一，部分案件可径直通过具有专门知识的诉讼辅助人在法庭上就案件所涉专门性问题进行说明而无须再委托鉴定。第二，一方申请出庭的诉讼辅助人对鉴定人的询问，意味着对鉴定意见和结论提出有抗辩力的质疑，有助于法官对鉴定意见和结论的理性判断，确保鉴定公正。

五、鉴定制度完善的构想

（一）完善鉴定人回避制度。现在医疗鉴定虽然是随机抽取专家，但对专家的个人情况并不公开，且在鉴定报告中并不署名，使回避制度形同虚设。应将鉴定人的基本情况告知当事人，不能怕当事人闹而不告知，任何权利都不能缺乏监督。

（二）明确鉴定人的鉴定义务和出庭陈述义务，以及违背该项义务的法律责任。协助法院查明案件的真实情况是具有相当学识和经验的人均负有的义务，如果违反该义务，造成鉴定结论无法予以采信的，应退还鉴定费并赔偿因而给当事人造成的损失。

（三）鉴定人必须在鉴定报告上签名并加盖单位公章，无鉴定人签名的鉴定结论不具有鉴定效力。集体负责不能成为逃避个人责任的温床。

（四）明确规定鉴定人的过错赔偿责任。权利义务一体，在鉴定过程中，由于鉴定人的故意或重大过失，给他人造成损失的，应承担赔偿责任。
 
参考文献：
 
[i]《民事裁判标准规范》，吴庆宝主编，人民法院出版社，第645页


[ii]《民事裁判标准规范》，吴庆宝主编，人民法院出版社，第646页）

 江苏省铜山县人民法院  黄敏